Psicologia e riforma sanitaria
Di Riccardo Telleschi
CONVEGNO AUPI-FIRENZE 2000

Il mio intervento, per ragioni di brevità e concisione, si svilupperà per punti, partendo da questioni generali che investono il campo della salute fino ad arrivare a temi specifici che interessano il campo della psicologia clinica e della psicoterapia.
Il piano sanitario nazionale (1998-2000), di cui stiamo aspettando i decreti attuativi è, seppur venato qua e là da una certa genericità che ricorda le direttive O.M.S., un buon piano.
E' un piano che , per la prima volta, configura e delinea obiettivi di salute, anche a livello quantitativo.
Sono 5 i grandi obiettivi :
· Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute (alimentazione, fumo, ecc,)
· Contrastare le principali patologie ( malattie cardiocircolatorie, tumori, ecc.)
· Migliorare il contesto ambientale (aria, acqua, ecc.)
· Rafforzare la tutele dei soggetti deboli ( immigrati,tossicodipendenze,minori,ecc.)
· Portare la sanità italiana in Europa (ricerca,innovazione tecnologica, sistema informativo,ecc.)
Ad ognuno di questi obiettivi è dedicato un capitolo, in cui è descritta la rilevanza epidemiologica della questione e sono indicate le linee-guida generali delle azioni necessarie per affrontarla, nonché la dimensione dei risultati che con queste azioni si intende ottenere.
Entrano così nel processo di programmazione sanitaria alcuni principi essenziali, riassumibili come segue:
1. Occorre intervenire per problemi
2. I problemi devono essere quantificati
3. L'intervento deve avere effetti positivi misurabili in termini di salute
A differenza del decreto 502/517 tutto orientato a contenere la spesa sanitaria attraverso l'aziendalizzazione, questo piano ribadisce che compito prioritario della azienda sanità è produrre salute e non prestazioni sanitarie.
Inoltre riconosce come necessarie le iniziative di buona pratica, le valutazioni di qualità ed efficacia, l'uso della medicina basata sulle prove di efficacia, come pure fa assumere pari dignità a prevenzione e cura.
Certo nel piano vi sono problemi non risolti quali i meccanismi di finanziamento per realizzare gli obiettivi, che rimangono collegati al principio della quota capitaria per Regione e le possibili incongruenze fra Piano Sanitario, Piano Regionale, Progetti-obiettivo, tuttavia esso sostanzialmente rappresenta un salto qualitativo rispetto al passato.

Eppure questo piano lodevole sotto molti punti di vista sembra trascurare la psicologia ed in particolare la psicologia clinica o meglio non gli dà spazio e respiro,soprattutto visibilità, come se gli obiettivi generali sopracitati non avessero bisogno anche dell'apporto delle scienze psicologiche per poter essere raggiunti.
Un esempio per tutti : si parla ad esempio di contrastare stili di vita e comportamenti quali l'obesità ed il fumo, ma non si accenna alla necessità di programmare campagne di intervento, dove anche la psicologia possa dare il suo contributo e concorrere operativamente alla produzione di salute.
Su questo è necessaria allora una seria riflessione da parte di tutta la categoria, delle sue rappresentanze istituzionali e delle società scientifiche senza cadere in comportamenti di stampo depressivo o persecutivo.
Anche sul versante più specifico della salute mentale il nuovo Progetto-obiettivo sembra ricalcare una scarsa attenzione alla psicologia, prefigurando una forte spinta alla medicalizzazione e psichiatrizzazione degli interventi.
Il D.S.M, struttura di governo e di gestione di tutti gli interventi nel campo della salute mentale vi viene configurato sul modello di un Dipartimento di Psichiatria ,più che sul modello di un Dipartimento multidisciplinare, che raccoglie e valorizza le diverse culture professionali e scientifiche presenti al suo interno.
A questo proposito vorrei ricordare che, sulla base dei dati in possesso del Ministero, 1785 psicologi attualmente lavorano nelle strutture psichiatriche (pari al 5,8%) e sono poco più di 1/3 rispetto ai medici psichiatri.
Solo nel campo dell'età evolutiva e dell'adolescenza e tuttavia sotto l'egida della N.P.I., nelle sue diverse articolazioni territoriali e ospedaliere, si riconosce un ruolo ed una funzione alla psicologia.

Io credo che a questa generale sottovalutazione della psicologia e al tentativo, nei fatti, di ridurre la psicologia nei servizi socio-sanitari e ospedalieri ad una sorta di "riserva indiana", si possano dare molte e diverse risposte che vanno dalla originaria cultura umanistica della nostra professione, alla storica e maldestra separatezza fra mondo accademico e mondo dei servizi, alla fragilità delle nostre rappresentanze, alla dispersione dello specifico professionale in numerose aree di lavoro, ecc.
Da non dimenticare inoltre l'ancora scarsa disponibilità allo scambio sinergico e al confronto fra le nostre diverse Associazioni culturali e scientifiche, fra le Scuole di formazione, tutte per lo più chiuse in se stesse e orientate a trasmettere il proprio patrimonio teorico-tecnico in termini dogmatici e/o scolastici, penalizzando così l'arricchimento reciproco, quasi vi fosse il timore di una contaminazione e una perdita della propria identità.
Proverò allora a sottolineare, da un vertice osservativo particolare quale è quello ospedaliero, quelle che mi sembrano le questioni più attuali.

L'aziendalizzazione ha posto all'ordine del giorno anche per la psicologia, non tanto il problema del numero delle prestazioni, ma soprattutto il problema dei costi e dell'efficacia degli interventi., ovvero l'appropriatezza della cura.
Appropriatezza significa in medicina l'intervento efficace a minor costo per la persona giusta.
Per valutare l'appropriatezza si rinvia l'intervento a dei protocolli e a delle linee-guida per le diverse patologie.
Vorrei subito precisare che anche la medicina si trova in difficoltà con queste metodologie e con questi processi di valutazione, ma che dire della psicologia?
Come produce salute la psicologia e come è misurabile il suo intervento in termini di efficacia?
Si sono approntati nei servizi dei protocolli per monitorare la qualità dell'intervento o comunque delle linee-guida per es. per decidere se, come, quando attivare una valutazione psicodiagnostica durante una consultazione?
Certamente sono preferibili nel nostro caso linee-guida rispetto ai protocolli diagnostici-terapeutici, in quanto quest'ultimi propongono una sequenza piuttosto rigida di comportamenti clinici ben definiti.
Al contrario le linee-guida esprimono una raccomandazione di comportamento clinico, degli autorevoli indirizzi d'intervento allo scopo di assistere il sanitario nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche.
Secondo questa prospettiva siamo allora pronti a definire quali sono i criteri per una presa in carico psicoterapeutica e secondo quali modelli teorici-tecnici di riferimento?
Tali criteri, se ci sono, sono confrontabili e verificabili?
O dobbiamo rimanere a quanto mi disse anni fa un noto psicoanalista : la psicoterapia è un'arte.
E' ovvio che una siffatta affermazione, a fronte di una medicina sempre più basata su prove di efficacia e tecnologicamente avanzata, giustifica, di converso, la polemica definizione di psicoterapia come una tecnica non definita, applicata a casi non specificati, con risultati non prevedibili; tuttavia per utilizzare questa tecnica è necessario un training lungo e rigoroso.
Ragionare su questi limiti e problemi della nostra disciplina non significa darla in pasto ai suoi molti detrattori, ma vuol dire allargare i suoi orizzonti scientifici senza cancellare le sue tradizioni storiche.
E' infatti mia convinzione che per la psicologia sia ineludibile, per porre in maniera stabile e visibile radici, anche in termini organizzativi, nel campo della sanità, percorrere questo stretto e difficile passaggio metodologico-scientifico, chiamando ad un enorme sforzo comune tutte le Associazioni professionali private e pubbliche.
Lo stesso P.S.N., del quale prima abbiamo parlato, con la sua filosofia e le sue indicazioni ci spinge e ci costringe verso questa direzione, altrimenti resteremo marginali e per di più ai margini dei processi di innovazione e cambiamento sanitario.
D'altra parte non siamo all'anno zero; esperienze significative e ricerche(anche se in numero limitato) stanno a testimoniare di aver colto la necessità di questo passaggio, si inizia ad intravedere una sensibilità a questi problemi, soprattutto da parte di chi lavora a stretto contatto dei medici in ambito ospedaliero e negli Istituti scientifici
Le novità prodotte dalle ricerche nel campo della psicologia infantile e della psicoterapia, anche se attualmente non ne siamo del tutto consapevoli, modificano in profondità il campo della psicologia clinica e dei trattamenti psicoterapeutici.
Gli studi di Pine, Target, Greespan ed altri sull'attaccamento, sulle relazioni precoci fra madre e bambino, sulla psicologia dell'Io, così come di Terr, sulla memoria, se ulteriormente confermate, rivoluzionano di fatto le nostre convinzioni sul mondo della prima infanzia e mettono in crisi molti concetti di estrazione psicodinamica, in particolare il modello mahleriano sui processi simbiotici e sul processo di separazione/individuazione, con evidenti ricadute sul trattamento delle patologie non solo dell'infanzia, ma anche adulte.
Così dicasi per le ricerche della scuola di Ulm sul processo e sugli esiti della psicoterapia, per gli approcci metodologici di Luborsky alla psicoterapia, per la ricca documentazione degli studi sull'efficacia della stessa psicoterapia proposta da Roth e Fonagy.
C'è da chiedersi quanto di queste conoscenze, pur con gli ovvi limiti delle ricerche, possono essere utili, se non addirittura necessari, per ri-orientare in termini di maggiore efficacia il lavoro clinico.
Quanti dei nostri colleghi hanno nella loro biblioteca per es. il testo di Fonagy?

Ultima questione, ma non meno importante, per il futuro della psicologia, la faccenda "Di Bella".
Quello che qui ci interessa di tutto il polverone sollevato dai mass-media è non solo il diritto alla cura e appunto la sua appropriatezza, ma soprattutto il diritto di scegliersi la cura, di cui abbiamo visto recentemente un ulteriore esempio con il bambino di Ancona.
Con il caso "Di Bella" si apre a livello sociale e sanitario una contraddizione, che di fatto sposta ad un diverso livello il rapporto medico-paziente( ma interessa anche noi).
Il cittadino-paziente infatti quanto più richiede benessere e salute nel tentativo di negare la malattia e la morte, esaltando le conoscenze e l'efficacia della medicina, tanto più vuole essere padrone del proprio destino, disconoscendo il sapere medico.
Se è vero tuttavia che in questa contraddizione si vanno inserendo, occupando uno spazio impensabile fino a qualche tempo, medicine alternative e ciarlatani di vario genere, è altrettanto vero che il caso "Di Bella" rinvia ad una diversa attenzione dei bisogni psicologici e non solo di cura dei pazienti.
In altri termini emerge da questo caso la necessità di un passaggio dalla cura al prendersi cura globalmente dei bisogni del paziente, riconoscendo l'impegno relazionale stabilito con lui come fondante modalità del processo d'intervento, pena lo scadere il rapporto in una defatigante contrattazione o in un rifiuto.
Ed è proprio su tale riconoscimento dell'impegno relazionale, che può e deve nascere, in ambito ospedaliero, un bisogno formativo sistematico, che solo la psicologia è adeguata e competente a gestire ed organizzare.
D'altra parte anche sul versante istituzionale stiamo assistendo a sfide e processi complessi quali l'umanizzazione, il diritto alla privacy, il consenso informato, che, se compiutamente realizzati, modificheranno alla radice i tradizionali assetti ospedalieri e la stessa relazione medico-paziente.
Soprattutto il consenso informato, per le sue forti implicazioni relazionali e comunicative, apre alla psicologia un campo autonomo di intervento, nello stesso tempo delicato ed importante, relativo al paziente e ai suoi familiari e più in generale all'accoglimento dello stesso in ospedale.