"L'approccio di psicoterapia psicanalitica al paziente borderline".
 dott.ssa Mina ARRIGONI SCORTECCI- Neuropsichiatra - Membro ordinario SPI.
 
Questa sera dopo esserci occupati le volte precedenti del paziente borderline visto da un punto di vista della rassegna storica dell'argomento e dal punto di vista diagnostico, ci occuperemo del trattamento del paziente borderline visto da un'ottica di tipo psicanalitico.
I problemi che riguardano il trattamento dei pazienti borderline non sono pochi come non sono pochi i pazienti borderline che giungono alla nostra osservazione, a dire il vero essi rappresentano la maggior parte della casistica di ognuno di noi non solo in ambito pubblico ma anche privato.
Non e' da escludere che ciœ accada perche' e' facile formulare questa diagnosi, ma i dati della letteratura di questi anni si stanno facendo molto puntigliosi in termine di diagnosi differenziale anche se questioni terminologiche continuano ad essere dibattute intorno a cosa si intende per sindrome, per organizzazione, per struttura con differenze fra i vari autori ciascuno dei quali inoltre in forma più o meno sistematica nell'ambito della stessa categoria individua numerosi sottigruppi che non sono quella degli altri autori contribuendo a creare la confusione che tutti sappiamo.
Forse per il paziente borderline si potrebbe parafrasare la notissima affermazione di Freud dove dice che l'individuo normale e' solo mediamente normale e che il suo Io si avvicina a quello dello psicotico per un caso o un altro, e dire invece che l'individuo normale di Freud potrebbe, parafrasando, essere il paziente borderline, il paziente cioe' che nel continuum della sede profonde il suo Io ad un estremo nella nevrosi ed a un estremo nella psicosi.
Mentre questo rimando colloca nella giusta posizione del continuum il paziente borderline il fatto che si parli correttamente di pazienti psicotici, nevrotici e borderline in una sequena che giustamente e' ordinata secondo una successione storica di acquisizioni, questo fatto sta forse a segnalare che il
preconscio considera questa sequenza anche in ordine di gravita', perche' la dolorosa caratteristica della patologia borderline e' proprio quella di apparire all'inizio più facile da comprendere e da trattare rispetto alla frequente incomprensibilita' e all'enigma caratterizzato dalla patologia francamente psicotica per rivelarsi successivamente altrettanto difficile da gestire.
Questocerto farebbe dire a Bungerson e Singer ciœ che essi hanno detto cotrollando i risultati di Otticattel, e dicono che si definiscono borderline quei pazienti che normalmente la nosografia psichiatrica usuale chiamava schizofrenie pseudonevrotiche, schizzofrenie latenti e schizofrenie lievi a differenza di Grincher che viceversa e' sempre stato dell'opinione che in questa categoria un po' discussa sono compresi dei pazienti che in realta' sono dei nevrotici gravi.
Facendo un paragone di questi pazienti e' emerso che i primi due autori che sono partiti con questa ipotesi di patologia molto grave si son trovati a realizzare nel corso del trattamento che le cose non stavano cosý, che c'era un margine di curabilita' molto superiore a quello che prevedevano, mentre Grincher che partiva dall'ipotesi che fossero pazienti facili doverono realizzare che invece la conduzzione del trattamento era molto più difficile, suscitando questa controversia che fa dire a Gunderson e Singer che sistemare la valigia
di qualcuno in qualche parte non ci autorizza più tardi a stupirci di quello che ci si trova dentro.
Ciò che a mio avviso occorre pero' tener presente e' il fatto che mentre lo psicotico lotta per la sua sopravvivenza psichica ed emotiva rischiando di soccombere certe volte anche fisicamente perche' questi pazienti possono non essere idonei all'autoconservazione, mentre il nevrotico lotta per migliorare la
qualita' del vivere, il paziente borderline che ha quasi gia' vinto la lotta per la soppravvivenza, e' impegnato allo stremo delle sue forze nella lotta per raggiungere una migliore qualita' del vivere estenuato dalla continua vigilanza che egli si costringe ad esrcitare per paura di soccombere su uno o sull'altro campo.
Se poi dal crinale dove si trova in bilico getta uno sguardo ad uno dei due campi egli resta terrificato nel realizzare quanto malato fosse stato per accorgersi poi gettando uno sguardo all'altro campo di quanto lunga e faticosa sia la strada che gli rimane da fare.
Che cosa c'a' alla base della patologia borderline, che cosa si trova dentro la valigia?
Si farebbe prima a dire che cosa non si trova piuttosto che cosa si trova, dal punto di vista sintomatologico e descrittivo un po' di tutto, da qui le classificazioni che fanno ricadere dentro od uscire fuori i pazienti secondo che siano presenti o no almeno sette dei sintomi indicati dai vari autori, sintomi che comprendono uno stato di angoscia fluttuante, persistente con scarsa tolleranza a gestirla, problemi ralativi al maneggio di affetti o stili depressivi e quindi dell'aggressivita', problemi relativi a certe caratteristiche perverse,
polimorfe, operazioni difensive di stampo primitivo, sintomi nevrotici prevalentemente fobici ed ossessivi, angosce ippocondriache, risvolti psicosomatici, angosce abbandoniche, il problema del mantenimento della
coesione del Se' e del mantenimento dell'autostima, difficolta' interpersonali, il senso di vuoto e di inconsistenza da cui deriva il conseguente disturbo di identita', il possibile ricorso talvolta anche a processi di pensiero di tipo primario in situazioni astrutturate o di grande stress emotivo. Vanno sicuramente lasciati
fuori l'arcansiel e le isterie di cinversione e allucinazioni e deliri proprio i sintomi più visibili della sindrome psicotica.
Maisner raggruppa tutti questi sintomi sotto le seguenti voci: difetti istintuali,debolezze difensive, fragilita' o difetti dell'area del funzionamento dell'Io nella sua funzione integrativa, difetti narcisistici, difetti evolutivi,
alterazioni patologiche delle relazioni oggettuali, organizzazioni del tipo falso Se' e varie forme di identita' diffusa. Per questo autore questo cast di disturbi costituisce il nucleo centrale della patologia borderline.
Dal punto di vista teorico si individuano due posizioni alla base del dibattito, per alcuni autori il termine borderline si riferisce a una struttura di carattere ben distinta in cui le difficolta' fondamentali devono essere di ufficio attribuite ad un funzionamento patologico dell'Io in quanto la tipica organizzazione della personalita' borderline e' la diretta conseguenza strutturale dell'uso che il paziente fa di certe difese primitive per difendersi da certi conflitti relativi alla dipendenza e alla autonomia e all'eccessivo uso della aggressivita' pregenitale, cioe' sostengono la genesi del conflitto.
Per un'altro gruppo di autori che sono quelli soprattutto influenzati dalla psicologia del Se', la genesi conflittuale della condizione borderline non deve essere considerata ne' centrale ne' all'origine della patologia borderline in quanto li stati intensi e contraddittori che questi pazienti esperimentano, le loro violente reazioni negative vanno piuttosto considerate come indicative di una debolezza strutturale specifica e di una vulnerabilita' che deriva da specifici difetti nello sviluppo interazionale, difetti in cui si incapsulano ricordi ed esperienze traumatiche infantili.
La patologiaborderline, secondo questi autori, non e' tanto espressione di conflitto quanto di deficit.
C'e' poi un terzo gruppo di autori, molto consistente, che rappresentano il movimento che sta maggiormente imponendosi, che ritengono che sia il deficit che il conflitto devono essere valutati e analizzati in quanto presenti in questi pazienti in proporzioni diverse secondo i singoli casi. All'interno di questi raggruppamenti le posizioni dei vari autori si differenziano ulteriormente a seconda dei modelli interni di riferimento teorico, cosi gli autori di formazione Kleiniana, della scuola inglese che fanno riferimento al modello teorico che la
Sigal chiama Klein- Vigon, che e' tanto strutturale quanto interpersonale, questi autori vedono nella qualita' e nella intensita' delle fantasie primarie nelle vicissitudini delle pulsioni con le loro espressioni di amore e di odio e gli istinti di vita e di morte, nell'importanza dell'invidia e delle operazioni difensive primitive,
nella modalita' di attestarsi o di superare la posizione schizzoparanoide la chiave di volta per la comprensione, l'analisi e il trattamento della patologia borderline. Rosenfeld tra questi autori ha una sua posizione personale soprattutto nei suoi ultimi scritti, scriveva in un suo articolo dove riferiva come
primo scopritore di questa patologia Stern nel '38 che sembra sia stato quello che ha dato questo nome ai pazienti, Stern sottolineœ soprattutto la resistenza al trattamento in virtù dei tratti narcisistici inaccessibili per la loro estrema vulnerabilita' che determinava in loro delle vere e proprie emoraggie psichiche
questa e' una definizione che ritorna molto, in clinica si ha spesso l'impressione di dover rianimare queste personalita' che sono dissanguate di energia; comunque dice Storn non sono analizzabili per la rigidita' delle difese, per gli aspetti masochistici nonche' per la facilita' ad azioni terapeutiche negative.
Dello stesso parere e' anche Snaid, dice Rosenfeld, di cui riprende l'attenta valutazione del tipo e del grado della patologia psicotica presente, importanza e numero delle funzioni dell'Io compromesse, la mancanza di una visione realistica di se' stessi, la vaghezza nella visione del futuro, i continui obiettivi non raggiunti ecc., e quindi dice di stare ben attenti prima di prendere l'incarico a valutare la gravita' della componente psicotoca di queste patologie.
Rosenfeld raccomanda a sua volta un'attenta valutazione delle caratteristiche dei singoli pazienti borderline malgrado che a suo avviso lo strumento analitico sia più idoneo alla comprensione e alla terapia di questi pazienti, di cui ammette la inanabilizzabilita' di alcuni di essi, rimanendo orientato verso l'impegno a
cercare i mezzi di approfondimento volti a superare la complicazione. Secondo la suddivisione di Rosenfel si possono distinguere cinque gruppi: nel primo gruppo colloca pazienti difficilmente distinguibili da quelli psicotici, nel secondo gruppo quei pazienti che sono caratterizzati da una vulnerabilita' estrema, che
hanno una pelle psichica sottile che fa si che essi siano facilmente invasi da elementi tossici provenienti dall'oggetto con cui intrattengono relazioni cattive parziali ma a cui rimangono aggrappati, mancando di questa pelle non riescono a trattenere neanche certe caratteristiche positive dell'oggetto che travasano
fuori per cui alla fine si sentono vuoti e svuotati. Nel terzo gruppo colloca quei pazienti che vengono caratterizzati da altri autori come personalita' "easy", nel quarto pazienti che hanno sofferto di traumi comulativi precoci e che accanto a caratteristiche di fragilita' estrema tendono a conservare una notevole forza perche' malgrado tutto essi sono sopravvissuti. Il quinto e' un gruppo misto che comprende pazienti che presentano impronte squisitamente psicotiche e un narcisismo estremo in cui la mescolanza di totale inerzia e di esplosivita' violenta, uniti ad una grave debolezza dell'Io, gli espongono a sentimenti di
solitudine e di intollerabile vuoto interno accanto ad un bisogno esasperato dell'oggetto ma nella incapacita' di mantenere e sostenere la relazione.
Sono cinque gruppi di cui non si capisce perche' non sia stato fatto un raggruppamento piu' stretto in quanto il quarto sembra essere una varianza del primo con una forse prevalente connotazione narcisistica mentre nel quarto ci sarebbe sottolineato di piu' l'aspetto perverso-psicotico.
Ho riportato questa classificazione perche' pur essendo di un autore che rientra nel modello delle relazioni oggettuali internalizzate, nei suoi ultimi scritti compare a dare una certa consistente valorizzazione all'oggetto esterno e non solo alla presenza delle pulsioni che come tali portano poi alla internalizzazione
degli oggetti, sposta un po' l'accento sugli oggetti esterni come elemento da considerare con le sue caratteristiche di realta', porta avanti anche il discorsodella vulnerabilita'.
Altro autore che difende la genesi conflittuale della patologia borderline e' Kernberg, il modello teorico di riferimento incomincia a diventare piu' complesso perche' Kernberg e' influenzato dalle teorie di Melanie Klein e da Ferbrein, e uno degli psicologi dell'Io e nello stesso tempo fa riferimento anche agli scritti
della Mahler di cui ricalca, con nomi differenti, gli stessi concetti, li suddivide in un altro modo con una suddivisione piu' centrata sullo stadio autistico centrale, sullo stadio della simbiosi e poi di quando incomincia a differenziare il Se' dall'oggetto. Privilegia il ruolo della fantasia inconscia e dell'aggressivita'
primitiva, le difese primitive dell'organizzazione istintuale, le disposizioni innate del bambino nell'ambito delle relazioni oggettuali internalizzate a scapito dell'importanza rappresentata dalla intensita' delle relazioni esterne e dalle reali qualita' della vita. Per Kernberg tutto avviene a livello rappresentazionale, rappresentazioni del Se' rappresentazioni dell'oggetto, scissioni fra le rappresentazioni del Se' e dell'oggetto che dovranno essere superate. A partire dal modo in cui si si articolano fra loro nel dar luogo allo sviluppo patologico le tre aree fondamentali sulla cui valutazione si articola l'indagine diagnostica,
l'area che riguarda lo sviluppo dei derivati pulsionali libidici-aggressivi, l'area che riguarda le strutture dell'Io e del Superio, l'area che riguarda la teoria delle relazioni oggettuali internalizzate, Kernberg ha delineato i vari livelli della patologia del carattere distribuendole su tre livelli di funzionamento.
Ha compreso nel primo gruppo al livello piu' alto di funzionamento, le personalita' isteriche, ossessivo-coatte e autistiche-depressive; al livello intermedio di funzionamento le personalita' narcisistiche meno funzionanti e instabili, alcune personalita' infantili, le personalita' aggressivo-passive. Al livello piu' basso ha collocato i pazienti borderline tra cui include la maggior parte dei casi delle personalita' narcisistiche infantili, le personalita' schizzoidi, paranoidi e ipomaniacali oltre alle personalita' antisociali. Questa categoria di pazienti secondo l'autore e' caratterizzata da una struttura di base tipica che fa di esso una categoria a se stante all'interno della quale si possono individuare patologie piu' o meno gravi ma a statuto peculiare rispetto a quello delle nevrosi e delle psicosi.
Le caratteristiche intrapsichiche che caratterizzano l'organizzazione borderline sono per Kernberg costituite dalla diffusione di identita' in cui aspetti contraddittori delle rappresentazioni di Se' e dell'oggetto sono scarsamente integrati, c'e' presenza prevalente di meccanismi di difesa di tipo primitivo a scapito delle modalita' di difesa piu' evolute e per differenziarle dalle psicosi viene sottolineata la capacita' da parte di questi pazienti di effettuare un esame di realta' correto malgrado le distorsioni causate dal tipo di difesa utilizzato e dai problemi inerenti al sentimento di in realta' e ovviamente non in quei momenti in cui si trovano ad affrontare quegli scivoloni di cui si diceva.
L'ipotesi sostenuta da Gronsterg ha il compito di integrare in una sorta di teoria unitaria i principali contributi teorici del dopo Freud per giungere ad una migliore comprensione degli eventi mentali anche attraverso approcci multidisciplinari.
Egli infatti ipotizza che i difetti biologici e psicologici possono sovrapporsi, l'intereazione fra movimenti ideologici, costituzionali, caratteriali aggiungono un'altra dimensione alla nostra comprensione psicanalitica del conflitto e deficit.
Il gioco fra tutte queste variabili fa si' che l'esperienza pulsionale si proponga al bimbo come qualcosa che gli fa troppo precocemente prendere coscienza della propria impotenza e del pericolo, consapevolezza evocata dalla discrepanza tra insufficienza delle proprie risorse e bisogno della sopravvivenza fisica e della
sicurezza. Per Grosten la vulnerabilita' di questi soggetti, che richiederebbe supporti speciali da parte di chi si prende cura di loro, li espone al rischio di continui scacchi e li mette nella condizione di traumi cumulativi in relazione ai molteplici eventi della vita che finiscono per causare sia arresti nello sviluppo che tratti carattereologici difensivi. Inoltre per Grosten la visione di una organizzazione della personalita' e' in continua evoluzione secondo due linee in contemporaneo di sviluppo, pertanto il bimbo che vive in termini di totale
separatezza rispetto alla madre come secondo l'impostazione kleiniana pero' contemporaneamente egli tende a sperimentarsi come un tuttuno come viene ipotizzato dalla teoria della Mahler.
L'idea portante di Grosten e' che ciascuno di noi indipendentemente dal nostro grado di patologia o normalita' ha in se oppure ha avuto in se uno split fra una parte normale e una parte psicotica della
personalita'. In condizioni normali la parte psicotica e', per cosi' dire, ostaggio della parte normale, in condizioni psicotiche avviene il contrario.
Per quanto riguarda il paziente borderline, secondo Grosten, ci si trova di fronte ad una amalgama in modo qualitativamente diverso da quello delle nevrosi e delle psicosi, percui di esso si puœ dire che si tratta di un paziente nevroticamente psicotico e psichicamente nevrotico in quanto tra le due parti gemelle della
personalita' si e' stabilita una collusiva simbiosi che si caratterizza per la sua demoniaca tenacia, per la sua stabilita' e coesione rispetto alla personalita' psicotica esposta continuamente a rischi di frammentazione. Malgrado che questa personalita' amalgama vada incontro a stati psicotici in rapporto ai suoi bisogni adattivi essa e' caratterizzata da tale stabilita'.
Sono stabilmente instabili.
Di particolare interesse e' anche la posizione di Sorce, un autore le cui teorizzazioni risultano in chiave minore rispetto alle norme in fatto emotivo che i suoi scritti hanno sul lettore.
Per questo autore i pazienti borderline si collocano a un margine da un lato dell'autismo e della simbiosi e dall'altro delle relazioni oggettuali senza riuscire ad evolvere dall'una all'altro, tentando senza successo
di ricevere gratificazioni da entrambi i modi di relazionarsi.
Come e' noto Sorce ha come riferimento teorico della sua concettualizzazione le teorie della
Jacobson e della Mahler che hanno ipotizzato l'insorgenza del disturbo borderline nella fase di riavvicinamento nel processo di separazione-individuazione, anche se borderline fa risalire anche più a monte le difficolta' di tali pazienti.
E' noto comunque che questo autore ultimamente ha arricchito il suo bagaglio teorico con contributi della scuola brittannica socialmente di Winnicot, c'e' uno spostarsi da una madre che esiste, con cui c'e' una intereazione, ad una valorizzazione maggiore dell'ambiente esterno, della madre e dell'ambiente
come persone reali.
Di Winnicot ha ripreso soprattutto i concetti di ambiente transizionale, di oggetto transizionale.
Anche Giovacchini e' un autore interessante, egli indica come caratteristica di questi pazienti la resistenza a farsi curare molto simili ai pazienti psicotici, anche per questo autore tale specificita' deriverebbe da un difettoso rapporto con la figura materna e da qui il deficit nelle strutture dell'Io. Ciò deriverebbe non tanto dal fatto che la madre commette degli errori in quanto considera il bimbo una sua estensione narcisistica o perche' lo investe di valenze ostili, aggressive-distruttive, quanto proprio per una incapacita' della madre a fornire al bimbo quello che gli e' necessario per una normale crescita emotiva i cosi' detti errori di omissione, determinando in lui quel disperato senso di inadeguatezza nei confronti della realta' che viene si riconosciuta come tale ma percepita come estranea e incomprensibile responsabile del sentimento di
inadeguatezza nei confronti dei propri bisogni interni egualmente vissuti come estranei.
Secondo Giovacchini questi pazienti hanno sofferto nella loro primissima infanzia esperienze di privazione nel senso di Winnicot e quindi hanno subito degli arresti evolutivi.
Esperienze di privazione al limite della soppravvivenza hanno impedito a queste persone di acquisire la capacita' di sentirsi frustrate.
Secondo la psicologia del Se' ci si sposta nell'altro corner del dilemma, i disturbi relativi alle primissime fasi dello sviluppo evolutivo segnano l'importanza di un deficit che in quanto tale va considerato.
Le posizioni teoriche di Khout hanno segnato se non proprio una svolta un indirizzo nuovo che vede l'evoluzione del narcisismo come avente uno sviluppo prioritario rispetto a quello pulsionale classico in quanto esso in una prima formulazione di Khout correrebbe lungo una sua linea evolutiva parallela,
posizione che poi e' stata successivamente rivista la dinamica pulsionale pur rimanendo sotto l'egida del Se' che per Khout assumerebbe il segno di vera e propria struttura, questo e' molto cotroverso e criticato soprattutto da Kernberg che si rifa' piuttosto alla formulazione ambigua di Freud.
A differenza di Khout che riteneva la sua tacnica adatta a pazienti narcisistici, questi due autori, insieme ad altri, ritengono di molta utilita' l'applicazione di queste teorie ai pazienti borderline in quanto, secondo loro, sono caratterizzati tutti quanti da elementi narcisistici, difetti dell'organizzazione del Se' che utilizza
difese cosý rigide che derivano da queste esperienze traumatiche non gratificanti che sono testimoni del fallimento empatico dell'oggetto se che e' un'altra persona che viene vissuta come parte di se in modo funzionale, questi oggetti se si muovono lungo un percorso che va dall'oggetto se più arcaico a quello più maturo.
Stante questi fallimenti e' possibile nel trattamento terapeutico coevocare sia dei tranfert che evocano la relazione speculare, sia quella dal rapporto idealizzante o quella con un alter ego e correggere così
quelle compromissioni del sentimento del Se' e correggere la difettosa capacita' di autocontrollo e di autoregolazione delle tensioni che sono alla base della impossibilita' da parte di questi pazienti di mantenere un senso costante di sicurezza personale.
Per completezza farei riferimento alla posizione di Bergere che guarda l'organizzazione del paziente borderline che forse e' quello che si avvicina di più al modello strutturato.
Questo autore guarda all'organizzazione borderline come ad una condizione astrutturata nel senso che essa non rientrerebbe nelle strutture cristallizzate, tipiche, stabili, nevrotiche, la struttura ossessiva e la
struttura paranoica.
Egli parla di questi pazienti come ad una condizione che si organizza in maniera instabile in seguito al fallimento della situazione del problema edipico, come organizzatore fondante della struttura della
personalita'.
Un evento traumatico non necessariamente solo di fantasian interverrebbe a cavaliere tra la seconda fase anale e la fase fallica, esso agirebbe come organizzatore precoce della fase fallica.
Secondo Bergeret questi pazienti sarebbero caratterizzati da una incapacita' a stabilire reali relazioni triangolari mantenendosi in un rapporto anaclitico di estrema dipendenza dall'oggetto in una relazione diadica anche se nel fuoco di entrambe le figure genitoriali comunque sperimentate in un rapporto uno a uno.
Questo autore l'ho ricordato perche' penso che questo spieghi la maggior fiducia del trattamento analitico, per lui gli arresti di questi pazienti non sono nelle primissime fasi dello sviluppo sono un po' prima dell'Edipo, non riescono ad arrivare all'Edipo, regrediscono un po' e riescono a mantenersi in una
posizione che non e' stabile, non e' strutturata ma che forse giustifica il fatto che risulta più facile il loro trattamento.
A prescindere dal fatto che sono stati omessi per brevita' gli approcci bliologici e quelli centrati sulle dinamiche famigliari e quelli istituzionali, la breve rassegna della letteratura appena fatta di per se indica quanto complessi siano i problemi che questi pazienti presentano e di conseguenza quali siano le difficolta' che il trattamento di essi comporta. Ho proposto di parlare di terapia psicanalitica di questi casi sulla base della convenzione che dove c'e' la comprensione analitica del paziente nella sua globalita' la' e' il nostro operare diventa analitico anche se arriviamo alla conclusione che vada privilegiata per quel paziente una
terapia di sostegno o un'altro tipo di terapia con presidi farmacologici o assistenziali.
Superata la fase in cui la terapia di sostegno veniva considerata come un sottoprodotto squalificato di non so quale approccio, essa e' stata negli ultimi anni rivalutata anche sulla base dei risultati delle ricerche condotte sui vari modelli di psicoterapia analitica, risultati che hanno evidenziato come anche la psicanalisi classica puœ essere sperimentata con ampie componenti di sostegno.
Non meraviglia quindi di trovare suggerito per il trattamento dei pazienti borderline un ventaglio di trattamenti che si rifanno alla psicanalisi classica, alla psicoterapia espressiva.
Esiste il pregiudizio che ciascuno di noi applichi alla fine solo quel tipo di terapia che padroneggia meglio e forse questo non e' solo un pregiudizio ma un dato di fatto di partenza che subisce giustamente cambiamenti nel corso delle competenze successivamente acquisite, così accanto a questo vi e' l'altro dato per cui l'adesione ad un modello, teorico privilegiato porta ciascuno di noi a leggere il materiale del
paziente o secondo l'ipotesi strutturale o secondo il modello della simbiosi e della separazione individuazione, o secondo l'ottica della psicologia del Se' o altri modelli.
Allo stato attuale, credo che anche questo sia un dato di realta' malgrado che come si e' visto operazioni di integrazione dei vari modelli siano tentati dai vari autori, con validita' teorica un po' discussa in quanto si sostiene che la coerenza e l'aderenza col modello scelto sia la maggior garanzia dell'eficacia terapeutica.
Sul piano clinico, a mio avviso, modelli integrati appaiono invece particolarmente utili dove occorre tener presente gli effetti del deficit e quelli del conflitto della parte psicotica e di quella non psicotica che sono sempre presenti in proporzioni diverse nello stesso paziente.
Per quanto riguarda le indicazioni al trattamento analitico classico esse sono le solite: e' necessario che il paziente bordreline presenti una organizzazione strutturale di tipo prevalentemente nevrotica, testimoniato dalla presenza di alcune relazioni oggettuali più mature accanto a quelle di tipo più primitivo e caotico, che la componente narcisistica non sia fortemente infiltrata dagli aspetti distruttivi e maligni del narcisismo, che i tratti antisociali non siano dominanti, che sussista una motivazione rispetto ad un approccio così oneroso
unitamente ad una forza adesiva sufficiente a tollerare le oscillazioni dell'ansieta' e le frustrazioni implicite nel trattamento stesso, oltre ad un beackgraund culturale e sociale di buon livello.
Gli analisti di formazione Kleiniana in ogni caso restano aderenti al modello classico tipico della loro
formazione 4 o 5 sedute settimanali sul lettino con transfert come strumento privilegiato specialmente per quanto riguarda l'analisi delle operazioni difensive primitive, dell'invidia, della duttilita' in rapporto al Se', alle pulsioni.
Rosenfel ha messo in discussione alcune delle sue convinzioni, si mostra un autore molto attento a non mettere il paziente al servizio della tecnica che in ogni caso va commisurata al paziente.
Gli altri tipi di terapia sopra indicata vengono presi in considerazione secondo l'orientamento dei singoli autori e a seconda delle caratteristiche di maggior o minor gravita'.
Il tipo di terapia proposto da Kernberg e' prevalentemente centrato sullo sviluppo di una alleanza di lavoro, sull'analisi delle molteplici relazioni oggettuali internalizzate costituite da unita' rappresentazionali distorte e inrealistiche composte da aspetti scissi e dissociati del Se' con aspetti, scissi e dissociati dell'oggetto. Kernberg insiste molto sulla necessita' di lavorare focalizzando l'attenzione del paziente sulla qualita' e gli effetti, implicati nelle sue relazioni esterne mettendoli a confronto tra loro per mostrarne la contraddittorieta'.
Questo suscita rabbia verso il terapeuta che secondo il paziente non capisce l'emoziome che in quel momento gli sta mostrando, il paziente attacca il terapeuta , così il terapeuta puœ mettere di fronte il paziente alla considerazioni che egli ha fatto in altra occasione e relative invece alla comprensione che l'analista gli ha dimostrato e in questo modo egli puœ essere portato a ridurre lo spleet, a integrare le rappresentazioni che altrimenti resterebbero attestate su queste scissioni tra elementi buoni e cattivi.
Fondamentale per Kernberg e' l'analisi del tranfert negativo che viene interpretato precocemente nell'ambito dell' "hic et nunc" delle relazioni, l'analisi delle resistenze e delle difese, per questo autore la terapia di supporto che egli ritiene non essere indicata neanche nei casi con specifica debolezza dell'IO potrebbe invece essere di grande utilita' nelle situazioni molto gravi anche se non potra' mai portare a delle modifiche strutturali.
Rosenfeld ritiene controindicati al trattamento analitico solo quei pazienti che hanno alle spalle numerosi tentativi di psicoterapia falliti per insorgenza di reazioni negative, per minacce fisiche verso il terapeuta, per la facilita' al passaggio all'atto. In questi casi sugerisce di introdurre come parametro l'avvertimento al paziente che il trattamento verra' sospeso se non mostrera' di possedere un sufficiente grado di controllo. Questa proposta su cui e' facile essere daccordo non prende in considerazione la qualita' nettamente psicotica di possibili comportamenti del genere e non si interroga su quali siano le sicurezze di base che tali pazienti possono sentire come minacciate dall'intervento terapeutico.
I recenti contributi di Zapperola sui significati della paura e della noia in questi casi si rivelano indispensabili per poter capire ansieta' paniche altrimenti ingestibili. Kernberg suggerisce di essere molto chiaro con pazienti e familiari sul fatto che il risco del suicidio possa rimanere per tutto il corso del trattamento anche quando esso sara' diventato ambulatoriale senza che questo rischio modifichi l'impostazione emotiva del
terapeuta.
Altra impossibilita' all'approccio psicoterapico e' rappresentata dalla presenza nei pazienti di possibili tratti mitomanici o di altra asocialita' così grave da porre il terapeuta in una posizione insostenibile rispetto i suoi
convincimenti etici.
Per entrare nello specifico del trattamento propongo alcune considerazioni di carattere generale: a differenza dei pazienti psicotici il paziente borderline adulto in una area di media, gravita' e' spesso in grado di discutere e concordare con il terapeuta vari elementi della sua terapia, personalmente ho realizzato che il tempo standard per una seduta non dovrebbe essere rigidamente di 45 o 50 minuti, anche questo tempo dovrebbe a sua volta essere regolato sui bisogni del paziente.
Nei casi in cui mi e' capitato di avvertire nei colloqui preliminari una specie di impossibilita' di restare con il paziente per il tempo standard ciœ ha rappresentato per me la prova controtrasferale della, mia avversita' verso quella persona e l'ho affidata ad altro terapeuta.
Ho invece avvertito che in altri casi il pormi in una posizione emotiva che trasmetteva il messaggio che non c'era fretta aiutava a sbloccare il paziente e a fargli avviare una verbalizzazione significativa che e' uno dei nostri obiettivi, e' chiaro che anche piccole decisioni come questa vanno adottate nella sicurezza di non
stare compensando intollerabile sentimenti di impotenza.
A differenza di quanto ritiene Kernberg io ritengo che una volta individuati i bisogni del paziente il
terapeuta non dovrebbe aver paure di mostrarsi come un osservatore empatico delle vicende del paziente dovrebbe introdurre dei parametri temporaneamente rinunciare ad una neutralita' ed ad una astinenza che potrebbero essere vissute come frustranti, dovrebbe aver presente ciœ che Winnicott raccomandava a se'
stesso " importante e' tentare di capire che cosa fare per promuovere il processo analitico psicoterapico per ritornare indietro alla posizione analitica classica".
Molto spesso i parametri intesi come variazione di tecnica possono riguardare il setting, quale che sia l'impostazione teorica del terapeuta e' la dialettica tra il setting come lo auspicherebbe il paziente e quello stabile e sicuro che il terapeuta offre che va posta particolare attenzione.
Infatti la modalita' con vui viene vissuta la cornice ci puœ informare delle vicissitudini che sono state incontrate dal paziente anche in epoca preverbale, il suo modo di relazionarsi al suo Io nelle prime fasi di differenziazione simbiotica.
E' possibile comprendere che quel paziente che adduce sempre scuse per giustificare i suoi ritardi o le sue assenze puœ essere un paziente che segnala come annoiato e apatico sia stato in passato, lasciato a lungo solo e in condizioni di deprivazione relazionale, a questo punto viene spesso sollevata la domanda se si pensa veramente che nel tranfert vengano risperimentate queste situazioni cosi remote, c'e' difficolta' ad intendersi su cosa si intende per regressione, alcuni lo prendono alla lettera e si immaginano che i pazienti
devono comportarsi come degli infanti, questa regressione non consiste nel fatto che l'adulto torni a comportarsi come un bambino ma simbolizza questi eventi cosi' traumatici nelle fasi piu' precoci del suo sviluppo, sono pertanto una simbolizzazione che si puœ evidenziare attraverso questi comportamenti tipo
trovare mille scuse per giustificare i ritardi.
Ritengo che la difficolta di comprensione di questi vissuti stia nell'essere criticamente celati all'interno di
comportamenti pseudonormali in questi casi occorre un'occhiata d'insieme alle modalita' con cui il paziente si rapporta al setting, perche' l'analisi del singolo accadimento puœ non far arrivare al cuore del problema. Il paziente di cui ho parlato prima mi sono accorto che aveva avuto la necessita' di continuare a reagire ad un eveto traumatico del suo passato proiettando dentro di me questi vissuti arcaici di desolazione senza prezzo, credo di poter dire che la mia risposta inconscia alla situazione originaria han segnalato al paziente a cui la ho verbalizzata la mia volonta' a non stare a ad aspettarlo e facendogli capire che era la sua presenza quella che contava penso che l'elaborazione di tutto questo abbia permesso al paziente di realizzare un pattern difensivo più evoluto.
Questo esempio, ha a che fare con il maneggio delle resistenze le più difficili, delle quali sono quelle che si sviluppano e che hanno a che fare con il tranfert narcisistico primitivo.
Come accade con gli psicotici il tranfert che il paziente borderline puœ sviluppare puœ essere gia' dall'inizio intenso e fragile.
Ston ha messo in evidenza come si possano individuare due correnti transferali quella del tranfert maturo che si instaura quando si sviluppa la nevrosi di transfert nel mentre che "altri irredentistici bisogni" reclamano la rifusione con il corpo della madre, dialetticamente coesistendo con la nevrosi classica, a
questa seconda corrente Ston da' il nome di transfert primordiale io sopra ho chiamato questa corrente con il nome di transfert narcisistico, il termine di tranfert delirante ha una caratteristica maggiormente peggiorativa e si tende ad usarlo quando e' perduta la differenziazione tra il terapeuta e l'oggetto a cui
rimanda.
Come sarebbe errore omologare questi termini così non sarebbe giusto non riconoscere in essi un nucleo comune che appartiene alla sfera del narcisismo.
Nei pazienti borderline e' questa seconda corrente transferale che puœ dominare in oscillazione con il transfert oggettuale vero e proprio ed esso può manifestarsi gia' in fase di primo colloquio o nelle prime sedute, più di una volta ha avuto occasione di accorgermi della comparsa di questo tranfert gia' dal primo sogno riportato dal paziente che mi inserivano nella loro produzione onirica. In alcuni trattati di tecnica questo evento e' ritenuto funesto tanto che viene suggerito di rinviare ad altri il paziente perche' la cosa viene considerata come sintomo di insormontabili difficolta' controtransferali.
Pur sapendo che le catamnesi sono molto difficili da effettuarsi ho motivi di credere che la mia
introiezione non fosse errata perche' le analisi che ho intrapreso sono terminate con una sufficientemente buona soddisfazione del paziente e mia.
Questi sogni nella mia esperienza sono stati biglietto da visita del paziente che mi ha avvertito di aver gia' effettuato una fusione tra oggetti propri e miei.
Ovviamente i modi in cui questo tranfert si manifesta sono molteplici vanno da quelle situazioni in cui il paziente ci richiede di effettuare una qualche sorta di supervisione a quelli in cui ci avvertono di tenerci sotto controlo mediante l'esasperata attenzione ad ogni nostro minimo movimento corporeo, al cambiamento del tono di voce a piccoli fruscii lasciandoci paralizzati perche esso e' segno di vita perche' la nostra attenzione li deve avviluppare tutti oppure perche' solo se possono rapportarsi a noi come un oggetto inanimato si
possono sentire al sicuro da nostre iniziative angoscianti e incomprensibili.
Il capire rapidamente puo' spesso essere rimandato in dietro come un boomerang, puo' essere vissuta come espressione di un cattivo utilizzo da parte del terapeuta dell'empatia che viene percepita come pericolosa da parte del paziente che ci richiede di tenere nascoste le nostre conoscenze preferendo ad esse un silenzioso accoglimento e una distanza più rassicurante.
In altri casi il tranfert narcisistico si manifesta anche mediante quelle situazioni in cui pazienti vanno cercando un'armonia che pretende il funzionamento siamese della mente che rappresenta la mitica ricerca dell'ineffabile per una questione di sopravvivenza.
Risulta chiaro come i problemi del quando, come e cosa interpretare siano itriganti e tutti gli autori tendono a risolverli secondo la loro ottica.
Ho presente il caso di un paziente in cerca dell'armonia celeste, paziente borderline classico, grave osessivo all'inizio piu' verso nevrosi che verso psicosi iniziò una psicoterapia analitica alcuni anni fa' all'inizio credevo possibile portare avanti il lavoro nel solito modo anche se con mia sorpresa i sintomi che
a un certo punto vengono dismessi dai pazienti in questo caso si facevano più floridi, ne scompariva uno ma ne emergeva uno nuovo, mi davano una certa preoccupazione.
Capitarono due eventi a breve distanza un giorno il paziente mi disse che avrebbe dovuto assentarsi dalle sedute per quattro settimane per affari(non era la prima volta), usai molto tatto e cercai di proporgli di difendere anche il suo lavoro analitico mi rispose che non era possibile ed io non insistetti.
La sera del giorno in cui doveva partire mi telefono' a casa per dirmi che non era partito e che il giorno dopo sarebbe venuto, aveva avuto all'aereoporto una crisi di panico cosi' grave da non essersi sentito di salire
sull'aereo.
Procedetti nel mio lavoro, dopo un certo tempo il paziente mi riferì un sogno, si trovava all'esterno di una stanza con una porta a vetri che permetteva di vedere all'interno, il paziente era dotato di un pene proboscide che presentava nodi dolorosi.
Mostrava questa proboscite eretta alla persona che era nella stanza che doveva essere un uomo perche' intravvedeva la proboscite un po' piu' modesta. Questo sogno ha segnato una tappa miliare nel
nostro loavoro, allora dissi che nella competizione con me, vista in quel momento come figura paterna, egli si prendeva la sua rivincita voleva farmi notare l'inutilita' del nostro lavoro stando il fatto che una proboscite cosi' lunga poteva sempre arricchirsi di un nuovo nodo simbolo, forse c'era un conflitto tra noi di cui desiderava che io risultassi perdente.
Questa interpretazione non piacque al paziente, nelle sedute successive capi' che forse dovevo cambiare
registro, che avevo scambiato per alleanza terapeutica quella che il paziente viveva come insopportabile sottomettersi.
Mi accorsi successivamente che ogni volta che nei miei interventi mettevo in evidenza la possibilita' di una resistenza nel lavoro, il paziente riprendeva a parlare delle sue tensioni accendeva il suo interruttore ideosincratico preferenziale, metteva cioe' in atto le sue difese autistiche che regolarmente distraevano dal tema che veniva abbandonato anche da me e il paziente spegneva l'iterruttore, l'omeostasi veniva
riguadagnata, la seduta poteva terminare con sollievo da parte del paziente perche' una sua paura era che l'omeostasi non venisse raggiunta prima della fine della seduta cosa che lo avrebbe lasciato in stati di tensione fino alla seduta successiva.
Non essendo convinta che fosse un tentativo di rovesciamento della prospettiva mi posi molte domande dell'utilita' di mostrare questo al paziente, senza rendermi conto incominciai a mia volta la seconda
analisi del signor Z senza che vi fosse stato un periodo di interruzione fra le due.
Bandi' dal mio lessico la parola conflitto, cercai di calarmi quanto piu' profondamente potei nel modo di sentire, di pensare, di esprimersi del paziente utilizzando al massimo la mie capacita' empatiche con molto tatto.
Cercai di essere piu' realista, in modo che fosse lui stesso a criticare i suoi sintomi a prenderli in considerazione.
Nel corso degli anni il paziente torno' piu' volte spontaneamente a ricordare i due eventi sopra riferiti permettendomi di capire come tutta l'analisi precedentemente condotta fosse stata da lui condotta come
qualcosa di estremamente temibile. Volevo ricordare la distinzione che Rosenfeld fa' tra pazienti narcisistici quando parla di pazienti con la pelle sottile e di pazienti con la pelle spessa perche' indica due diverse strategie, perche' i pazienti che hanno una pelle sottile ogni piccola cosa puo' essere un urto, una lesione qualcosa di molto traumatico, bisogna, stare molto attenti con questi pazienti, mentre dove ci sono pazienti arroganti con questo narcisismo distruttivo piu' duro occorre interpretare piu' precocemente gli invii della
distruttivita' che sottende a questi comportamenti.
Nel mio caso stavo attenta al modo in cui davo le interpretazioni che non erano state accolte dal paziente, io che imponevo una norma degli orari venivo arricchita di aspetti sadico persecutori che erano connotati sottostanti a immagini di un padre che sempre portava al paziente dei magnifici regali ogni volta che si assentava con la moglie o quando il paziente aveva un piccolo malessere, un padre idealizzato e del cui amore il bimbo aveva assoluto bisogno al punto di sottostare alla condizione di sottomettersi in maniera totale a spese di ogni suo minimo movimento di iniziativa individuale di indipendenza nel momento in cui io gli presentificavo la norma analitica si manifestava la ribellione nei confronti della norma e di tale padre dispotico che su di lui aveva avuto poteri di vita o di morte, così almeno lui lo aveva vissuto, verso il quale
aveva sentimenti omicidi ma di cui aveva anche un disperato bisogno.
Forse si può dire che proprio perche' il paziente ha tirato fuori queste cose la situazione ha funzionato ed era quello che mi dicevo anch'io, mi sembrava che tutto stesse andando per il meglio senza accorgermi della gravita' e intensita' del panico del paziente. Io penso che se non avessi cambiato rotta il paziente avrebbe interrotto bruscamente il trattamento, posso invece adesso capire che la disperazione
che questo paziente viveva e che lo costringeva a fabbricare sintomi, era una, la ripetizione di un pattern comportamentale da sempre da lui adottato per riuscire a sopravvivere in un ambiente in cui tutte le comunicazioni affettive, avvenivano attraverso le più svariate comunicazioni dello star male o del far star
male. I suoi sintomi quindi rappresentavano per lui il sistema di massima sicurezza e se si vuole un piccolo sistema delirante per lui indispensabile, in questo erano indistruttibili si rinnovavano in continuazione e si condensavano in se' stessi e l'autarchia e l'indipendenza, la loro presenza o assenza dava sollievo alla parte psicotica o nevrotica.
Essi rappresentavano un'ingegnoso sistema intrapsichico e comportamentale analogo a quello, che certi pazienti psicotici agiscono quando hanno bisogno di rassicurarsi della immortalita' degli oggetti di bisogno. Nella relazione i sintomi hanno funzionato inizialmente come degli oggetti autistici, possessi se, erano i suoi sintomi barriera a qualsiasi scambio comunicativo autentico, poi come frutto diretto dell'interazione in modo
quasi obbligatorio, i sintomi sono frutto diretto dell'interazione indotti dal terapeuta, poi per un po' di tempo sono stati il prodotto delle ambivalenze simbiotiche in chiave sado- masochista, perche' colpevolizza questo e questaltro, per diventare alla fine degli oggetti transizionali inauguranti nell'ambito del rapporto la simbiosi armonica ambivalente.
Questo e' un paziente tipico perche' ha le due parti gemelle in senso lato perche' sono presenti la parte psicotica e quella nevrotica in proporzioni diverse.
Da questo momento in avanti questo paziente sta costruendo un rapporto importante e nuovo con me (new begining).
La sua convinzione a proposito del famoso sogno e' se si fossero distrutti tutti i miei sintomi quale possibilita' avrei potuto avere per consentirmi di mantenere quell'oscuro rapporto con lei che allora per me significava sopravvivenza ma che non sapevo assolutamente allora di stare cercando, volevo, essere guarito dei sintomi perche' mi davano fastidio, e anche io sono certo dottoressa che non si trattava di un conflitto con lei, io volevo solo attraverso quella modalita' che mi rendo conto adesso quanto sia
infantile promuovere un suo interessamento, io ho uno spasmodico bisogno di essere voluto bene, mi prostituisco per costringere gli altri a volermene. Io non mi sono mai sentito amato da nessuno".
Certamente deve passare del tempo perche' questo paziente possa decidersi a rinunciare all'infinita' di utili secondari impliciti nel suo modo di vita cosi' come si e' insegnato a costruirsi, tanto difficili
da abbandonare adesso che si trova ad essere lui dalla parte del manico.
L'accettazione da parte mia di essere per lui il gemello immaginario secondo Bion, qualcuno che sente, pensa, si esprime come lui, di essere la madre che accetta e favorisce la fusione col bimbo dove forte e' il rischio di precipitare in un buco senza fondo, in una disperazione eterna, pronta pero' nello stesso
tempo a distanziarsi per dare una dimensione di un mulino a vento a quei terrificanti illusori giganti che il bambino crede di vedere, tutto questo e' quanto occorre che io cerchi di fare con questo paziente perche' a mio avviso il discorso pulsionale indispensabile per ogni individuo ha bisogno di potersi innestare in una struttura il cui paradigma di base e' rappresentato dalla profonda accettazione della propria esistenza come realta' incontrovertibile.

 La Dr.ssa Arrigoni e' membro ordinario della Societa' Psicoanalitica Italiana, e si e' occupata da tempo come ambito di ricerca e di lavoro clinico del trattamento di patologie gravi, quindi direi di dare subito la parola alla Dr.ssa Arrigoni.
I problemi che riguardano il trattamento dei pazienti borderline non sono pochi ne di piccolo momento, cosi' come non sono pochi i pazienti borderline che giungono alla nostra osservazione, a dire il vero essi rappresentano la maggior parte della casistica di ciascuno di noi, non solo nell'ambito pubblico ma anche
in quello privato, non e' da escludere che cio' accada perche' e' facile e forse anche di moda formulare questa diagnosi, e certe volte i nostri occhi tendono a salvare capre e cavoli, ma come negli incontri precedenti, i dati della letteratura di questi ultimi anni, si stanno facendo molto putigliosi in termini di diagnosi differenziale, anche se questioni terminologiche continuano ad essere dibattute attorno a cosa si intende per sindrome per organizzazione e per struttura con differenze tra i vari autori, ciascuno dei quali inoltre in forma piu' o meno sistematica, nell'ambito della stessa categoria individua numerosi sottogruppi
che non sono quelli degli altri autori, contribuendo a creare la confusione che noi tutti sappiamo.
Forse per i pazienti borderline si potrebbe parafrasare la notissima affermazione di Freud di analisi terminabile e interminabile, dove dice che l'individuo normale e' solo mediamente normale e che il suo io si avvicina a quello dello psicotico per un dato o per l'altro; e dire invece che l'individuo normale al quale Freud fa e non fa riferimento, parafrasando, potrebbe essere il paziente borderline i pazienti cioe' che nel continuo della serie affonda il suo io da un estremo della nevrosi e l'altro nella psicosi.
Mentre questo rimando colloca nella giusta posizione del continuo la categoria borderline, il fatto che si parli continuamente di pazienti nevrotici, psicotici e borderline, in una sequenza che razionalmente e' ordinata secondo una successione storica di acquisizioni, questo fatto sta forse a segnalare che il preconscio considera questa sequenza ordinata anche in termini di gravita', perche' la dolorosa caratteristica della patologia borderline, e' proprio quella di apparire all'inizio forse piu' facile da comprendere da trattare rispetto alla frequente incomprensibilita' dell'enigma rappresentato dalla patologia
francamente psicotica, per rivelarsi successivamente altrettanto difficile da gestire.
Questo certo farebbe dire a Gunderson e Singer cio' che essi hanno detto, commentando i risultati controversi di Ocki e Kattel, questi due autori, dicono, sidefiniscono borderline tutti quei pazienti che abitualmente la nosografia psichiatrica abituale chiamava schizofrenia pseudonevrotica, cioe' schizzofrenie
latenti.
A differenza di Grinker, che e' sempre stato dell'opinione che in questa categoria sono compresi i pazienti che in realta' sono dei nevrotici gravi, allora facendo un paragone a trattare questi pazienti e' saltato fuori che i primi due autori che sono partiti con questa ipotesi di patologia molto grave, si sono trovati a dover realizzare nel corso del trattamento che poi le cose non stavano in effetti cosi' che c'era un margine di curabilita' molto superiore a quello che loro prevedevano.
Mentre Grinker che partiva dall'ipotesi che fossero pazienti abbastanza facili, si trovo' a realizzare che invece la conduzione del trattamento era molto piu' difficile, e che erano frequenti dei break-down di tipo psicotico e quindi suscito' questa controversia, e che fa dire a Gunderson e Singer che sistemare la valigia di qualcuno da qualche parte non ci autorizza piu' tardi a conoscerne il contenuto cio' che bisogna tenere presente e' il fatto che mentre lo psicotico lotta per la sua sopravvivenza psichica ed emotiva rischiando di soccombere, alcune volte anche fisicamente perche' questi pazienti possono anche non essere idonei all'autoconservazione, nel mentre che il nevrotico lotta per migliorare la qualita' del vivere, il paziente borderline che ha quasi vinto la lotta per la sopravvivenza malgrado la possibilita' di prevedibili colpi di coda, e' impegnato allo stremo delle sue forze nella lotta per raggiungere un minimo della qualita' del vivere, estenuato dall'esasperata vigilanza che egli si costringe ad esercitare per paura di soccombere sull'uono o sull'altro campo, anche se tutto questo puo' avvenire nel deserto dei Tartari.
Se dal crinale dove si trova in bilico getta uno sguardo su uno dei due campi egli resta traumatizzato nel realizzare quanto malato egli fosse stato, per accorgersi gettando poi uno sguardo nell'altro campo di quanto lunga e faticosa sia la strada che gli rimane da fare.
Ma chi sono e che cosa c'e' alla base della patologia borderline, che cosa si trova prima o poi dentro la valigia?
Io credo si farebbe prima a dire quello che non ci si trova piuttosto che quello che ci si trova, dal punto di vista sintomatologico e descrittivo un po' di tutto, da qui le classificazioni che fanno ricadere dentro od uscire fuori il paziente secondo che siano presenti o no almeno 5 o 7 dei sintomi indicati dai vari autori, sintomi che comprendono uno stato di angoscia fluttuante e persistente con scarsa tolleranza a gestirla, problemi relativi al maneggio di affetti o stilidepressivi, e quindi dell'aggressivita', problemi relativi ad una sessualita' incerta caratteristica del perverso polimorfe, operazioni difensive di stampo primitivo
sintomi nevrotici prevalentemente fobici o ossessivi, tendenze tossicomaniche episodiche, angoscie ipocondriache, risvolti psicosomatici, difficolta' al controllo degli impulsi, tendenza agli acting angoscia abbandonica, il problema del mantenimento della coesione del Se' e della regolazione dell'autostima,
difficolta' interpersonali, di senso di vuoti di consistenza, con conseguenti disturbi dell'entita', impossibilita' di ricorso anche talvolta a processi di pensiero del tipo primario, questo magari in situazioni astrutturate o sottoposte a test, oppure in situazioni di grave stress emotivo.
Vanno lasciati fuori le isterie di conversione e anche allucinazioni e deliri i sintomi della serie psicotica.
Maisner nell'84 ha raggruppato tutto cio' sotto le seguenti voci: difetti istintuali, debolezze difensive, fragilita' o difetti nell'area del funzionamento dell'io e nella sua funzione integrativa, difetti narcisistici, difetti
evolutivi, alterazioni patologiche delle relazioni oggettuali organizzazione di tipo falso Se', varie forme di identita' diffusa.
Per questo autore questa classe di disturbi, rappresenta il nucleo centrale della patologia borderline, e questi sintomi sono riassunti da Recarbuto nel trattato del se'.
Dal punto di vista teorico si individuano tre posizioni alla base del dibattito contemporaneo, per alcuni autori appartenenti alla scuola Kreniana ecc. il termine borderline si riferisce ad una struttura di carattere ben distinta in cui le difficolta' fondamentali devono essere d'ufficio, attribuite ad un funzionamento
patologico dell'Io in quanto la tipica organizzazione della personalita' borderline, e' la diretta conseguenza strutturale dell'uso che il paziente fa di certe difese primitive, splitting, identificazioni proiettive, neoidealizzazione dell'onnipotenza, per difendersi da certi conflitti reiattivi alla dipendenza e all'autonomia e
all'eccessivo uso dell'aggressivita' pregenitale, obesizzata dal conflittuale rapporto di dipendenza con una problematica di ordine sessuale.
Sostengono come dicevo la genesi del conflitto, per un altro gruppo di autori che sono quelli influenzati dalle teorizzazioni della psicologia del Se', la genesi conflittuale della condizione borderline non deve essere considerata ne centrale ne all'origine della patologia stessa, in quanto gli stati intensi contradittori che
questi pazienti sperimentano, le loro violente reazioni negative, vanno considerate come indicative di una debolezza strutturale specifica e di una vulnerabilita' che dipende da specifici difetti nello sviluppo interrelazionale, difetti in cui si incapsulano ricordi di esperienze traumatiche infantili, la patologia borderline secondo questi autori non e' tanto espressione di conflitto quanto di deficit, e tutt'ora si dibatte anche per quanto riguarda i pazienti psicotici.
C'e' poi un terzo gruppo di autori, molto consistente che rappresentano il movimento che sta maggiormente imponendosi sia il defici che il conflitto devono essere tenuti presenti valutati ed analizzati, in quanto presenti in questi pazienti in proporzioni diverse, all'interno di questi raggruppamenti le posizioni dei vari autori si differenziano ulteriormente, a seconda dei modelli interni di riferimento teorico, cosi' gli autori di formazione Kreiniana, fanno riferimento al modello teorico che la Sigal chiama modello Plain Biontal, che e' un modello tanto strutturale che interpersonale, questi autori vedono nella qualita' e nell'intensita' della fantasia primaria, cioe' fanno riferimento al loro modello teorico, per cui vedono in queste cose nelle pulsioni con espressioni di amore e di odio, di istinti di vita e di morte, l'importanza dell'invidia e delle operazioni
difensive primitive, scissioni, proiezioni ecc., nella modalita' di attestarsi o di superare la posizione schizzoparanoica, verso la posizione depressiva, la chiave di volta per la comprensione l'analisi e il trattamento della patologia borderline.
Stern, sottolineo' soprattutto la resistenza al trattamento in virtu' dei tratti narcisistici inaccessibili, per la loro estrema vulnerabilita' che determino' in loro delle vere e proprie emorragie psichiche. Questo concetto mi sembra che torni molto bene, perche' in clinica si ha tante volte il dovere di rianimare queste personalita' che sono dissanguate di energie, egli dice che non sono analizzabili per la rigidita' delle difese degli aspetti masochistici, nonche' per la facilita' alle reazioni terapeutiche negative, e si trova ad essere contrario
all'applicazione di un trattamento analitico classico.
Rosenfeld riprende soprattutto l'attenta valutazione del tipo e del grado della patologia psicotica presente, importante il numero delle funzioni dell'io compromesse, la mancanza di una visione realistica di se stessi e la vaghezza nella visione del futuro, i continui obiettivi non raggiunti, l'insufficiente differenziazione fra i contenuti dei sogni e l'attivita' vigile ecc.
Quindi dice che prima di prendere l'incarico, state bene attenti, valutate la gravita' della componente psicotica.
Raccomanda inoltre un'attenta valutazione delle caratteristiche dei singoli pazienti borderline, malgrado che a suo avviso lo strumento analitico puo' essere utile alla comprensione e alla terapia di questi pazienti, di cui ammette l'inanalizzabilita' di alcuni di essi, rimanendo orientato verso l'impegno di cercare i mezzi e gli approfondimeni volti a superare la controindicazione.
Secondo la suddivisione di Rosenfeld si possono suddividere in 5 gruppi, nel primo gruppo, colloca pazienti che sono difficilmente distinguibili da quelli psicotici, nel secondo gruppo quei pazienti che vengono descritti da Stern e Kernberg che sono caratterizzati da una vulnerabilita' estrema, che hanno una pelle psichica sottile, che fa si che siano facilmente invasi da elementi tossici provenienti dall'oggetto, o che intrattengono cattive relazioni parziali ma a cui rimangono aggrappati e pero' mancando diquesta pelle, questi pazienti non riescono a trattenere neppure certe caratteristiche positive dell'oggetto, che travasano fuori, per cui alla fine si sentono svuotati.
Nel terzo gruppo, colloca quei pazienti che vengono descritti da degli autoricome quei ........
Nel quarto gruppo pazienti che hanno sofferto di traumi comulativi precoci nelle prime fasi della loro vita, e che accanto a caratteristiche di fragilita' estrema sembrano conservare una notevole forza, perche' malgrado tutto essi sono sopravvissuti.
Il quinto e' un gruppo misto che comprende pazienti che presentano impronte esclusivamente psicotiche e un narcisismo estremo, in cui la mescolanza di totale inerzia e di esplosivita' violenta unita ad una grave debolezza dell'io gli espongono a sentimenti di solitudine e intollerabile vuoto interno, accanto ad un
bisogno disperato dell'oggetto ma nell'incapacita di mantenere il sostegno della relazione.
Sono 5 gruppi di cui non si capisce perche non sia stato fatto un raggruppamento piu' stretto in quanto, il quarto pare essere una varieta' del primo, con una prevalente connotazione narcisistica, mentre nel quarto ci
sarebbe piu' sottolineato l'aspetto perverso psicotico.
Nei suoi ultimi scritti e' presente in Rosenfeld la tendenza a dare una certa consistenza valorizzazione all'oggetto esterno come oggetto esterno che puo' avere influenza e non solo alla presenza delle pulsioni come tali cosi' come poi portano alla idealizzazione dell'oggetto, sposta un po' l'accento sull'oggetto
esterno, come elemento da considerare per le sue caratteristiche di realta', porta avanti anche il discorso della vulnerabilita'.
Altro autore che sostiene a spada tratta la tesi conflittuale della patologia borderline e' Kernberg, che e' un autore che diffusamente si occupa della patologia borderline, anche qui il modello teorico di riferimento comincia a diventare un po' complesso perche' Kernberg e' influenzato dalle teorie di Melanin Klein di cui per altro non condivide alcuni sunti, e da Firefline, come provenienza e' uno degli psicologi dell'io, e quindi ha questo modello, e nello stesso tempo fa riferimento agli scritti della Mahler di cui praticamente secondo
la sua visione ricalca con nomi differenti ma piu' o meno gli stessi concetti li suddivide in un altro modo, l'evoluzione dei concetti, Mahler parla di una fase autistica e poi di differenziazione, Kerberg fa una suddivisione incentrata sullo stato autistico iniziale, sullo stadio della simbiosi quando comincia a differenziare il Se dall'oggetto e comunque cerca di integrare un po' questi modelli teorici, e privilegia il ruolo della fantasia inconscia e dell'aggressivita' primitiva nelle difese primitive dell'organizzazione istituale, le disposizioni innate del bambino nell'ambito delle relazioni oggettuali internalizzate a scapito
dell'importanza rappresentata dall'intensita' della qualita' delle relazioni esterne, e dei reali eventi della vita, per Tunberg tutto avviene a livello rappresentazionale, rappresentazioni del Se' rappresentazioni dell'oggetto, scissione tra la rappresentazione del Se' e dell'oggetto, scissione che dovra', essere superata.
A partire da come compositamente si articolano fra loro nel dar luogo allo sviluppo patologico le trame fondamentali sulla cui valutazione si basa l'indagine diagnostica, l'area che riguarda lo sviluppo dei derivati pulsionali, libidici aggressivi, l'area che riguarda la patologia dell'io e del superio, l'area che riguarda le patologie delle relazioni, oggettuali internalizzate, egli ha delineato i vari livelli della patologia del carattere distribuendoli su tre livelli di funzionamento, ha compreso nel primo gruppo il livello piu' alto di
funzionamento le personalita' isteriche, ossessivo coatte, masochistiche depressive, nel livello intermedio di funzionamento le personalita' narcisistiche funzionanti istabili, alcune personalita' infantili, e alcune passivo aggressive, al livello piu' basso, che poi e' denunciato dalla restante patologia del carattere, ha
collocato i pazienti borderline, tra cui include la maggior parte dei casi di personalita' narcisistiche infantile, le personalita' schizzoidi, paranoidi, o maniacali, oltre a quelle antisociali. Questa categoria di pazienti secondo lui e' caratterizzata da una struttura di base tipica che fa di essi una categoria a sestante, all'interno della quale si possono individuare patologie piu' o meno gravi, ma a statuto peculiare rispetto a quello delle nevrosi o delle psicosi, le caratteristiche intrapsichiche che definiscono l'organizzazione borderline della
personalita', sono costituite dalla diffusione di identita', in cui aspetti contraddittori delle rappresentazioni del Se' e dell'oggetto, sono scarsamente integrate.
C'e' presenza prevalente di meccanismi di difesa, di tipo primitivo, a scapito delle modalita' di difesa, piu' evolute e per differenziarle dalle psicosi, viene sottolineata la capacita' da parte di questi pazienti di effettuare un esame di realta' corretto malgrado le distorsioni causate da il tipo di difesa utilizzato e dai
problemi inerenti al sentimento di realta' e ovviamente non in quei momenti in cui si trovano ad affrontare quegli scivoloni di cui si diceva.
Grosten ha questa posizione, si da il compito di integrare in una sorta di teoria unitaria i principali contributi teorici del dopo Freud, per giungere alla miglior comprensione degli eventi mentali anche attraverso approcci multidisciplinari.
Egli infatti ipotizza chei difetti biologici e psicologici, possono sovrapporsi, interreazione tra movimenti biologici costituzionali, caratteriali, esperienziali aggiungono un'altra dimensione alla nostra comprensione psicoanalitica del conflitto, e del deficit, il gioco fra tutte queste variabili, fa si che l'esperienza pulsionale si proponga al bimbo come qualcosa che gli fa troppo precocemente, acquisire la consapevolezza della sua impotenza e del pericolo, consapevolezza evocata dalla discrepanza fra l'insufficienza delle proprie risorse e il bisogno della sopravvivenza fisica, e della sicurezza.
In questo e' molto simile ad un altro autore, che pero' si e' occupato prevalentemente di studi schizzofrenici, che e' Silver che piu' o meno dice la stessa cosa.
Per Grosten la vulnerabilita' di questi soggetti, che richiederebbe supporti speciali da parte di chi si prende cura di loro, questa vulnerabilita' di partenza, che invece non c'e' nella realta', perche' proprio c'e' un difetto dell'ambiente, gli espone il rischio di continui smacchi, e si mette percio' nella condizione di traumi comulativi, in relazione a molti avvenimenti della vita, che finiscono per causare anche tratti caratteriologici difensivi, inoltre la visione di un'organizzazione della personalita', e' in continua evoluzione, secondo due
linee contemporanee di sviluppo.
L'idea portante di Grosten, e' che ciascuno di noi indipendentemente dal grado della nostra patologia o normalita', ha in se oppure ha avuto in se una parte normale e una parte psicotica della personalita', in condizioni normali la parte psicotica e' per cosi' dire ostaggio della parte gemella normale, in condizioni
psicotiche avviene il contrario, per quanto riguarda i pazienti borderline, ci si trova di fronte ad una amalgama, un composto nuovo qualitativamente diverso dalle nevrosi e dalle psicosi, per cui di esso si puo' dire che trattasi di un paziente nevroticamente psicotico, o psicoticamente nevrotico, in quanto tra le
due parti gemelle della personalita', si e' stabilita una collusiva simbiosi che si caratterizza per la sua inusuale tenacia demoniaca, per la sua stabilita' e coesione rispetto alla personalita' psicotica esposta continuamente a rischi di frammentazione, malgrado che questa personalita' amalgama vada in contro a
momentanei stati psicotici, in rapporto ai suoi bisogni maladattivi, essa e' caratterizzata appunto da tale stabilita'. In questo Grostain si discosta dal modo di vedere di altri autori, Kernberg in testa e tendono a considerare come piu' stabili certi tratti narcisistici nel mentre i soggetti borderline a temporanei
episodi disorganizzati, sono stabilmente instabili secondo Grostain.
Di particolare interesse e' anche la posizione di Sorse autore le cui teorizzazioni risultano in chiave minore rispetto alle norme dell'impatto emotivo.
Per Sorse la patologia borderline si colloca ai margini, da un lato l'autismo della simbiosi, dall'altro delle relazioni oggettuali senza riuscire ad evolvere ne dall'uno ne dall'altro.
Tentando senza successo di ricevere gratificazioni da entrambi i modi di relazionarsi, modalita' questa che viene indicata da Zapparoli come incapacita' sia a rompere che a mantenere la simbiosi, come e' noto Sorse ha come riferimento teorico della sua concettualizzazione le teorie della Jacobson e della
Mahler, che hanno ipotizzato l'insorgenza del disturbo borderline in corrispondenza della fase di avvicinamento nel processo di separazione e individuazione. Anche se Sorse fa risalire certe volte anche piu' a monte le difficolta' di certi pazienti collocandoli a livello dello stato di indiferenziazioneoltre che tra se e l'oggetto, tra l'umano e non l'umano, diciamo che la casistica che questo autore porta anche di pazienti borderline e' una patologia che e' sempre ai limiti della psicosi.
E noto comunque che negli ultimi tempi questo autore ha arricchito il suo edificio teorico con preziosi contributi della scuola britannica specialmente di Winnicot, di cui ha ripreso e approfondito il concetto di holding, madre ambiente ecc., c'e' uno spostarsi da una madre che esiste che conduce a interreazione come secondo il modello prima presentato, ha una valorizzazione maggiore dell'ambiente esterno della madre persone significative dell'ambiente come persone reali che possono essere responsabili dei fallimenti evolutivi.
Riprende soprattutto i fenomeni correlati a costituirsi dell'oggetto transizionale fenomeni riconoscibili nell'ambito del trattamento terapeutico.
C'e' anche Giovacchini che e' un autor molto interessante che si colloca anche lui nell'area dei modelli che fanno riferimento alla teoria delle relazioni oggettuali della tradizione Model Valide Winnicot oltre ai suoi rapporti originali, ed e' intressante ricordare come egli indichi quale caratteristica tipica di questi
pazienti la loro incapacita' a farsi aiutare, molto simili in questo ai pazienti psicotici.
Anche per questo autore tale pecugliarita' deriverebbe specificamente da un impeutoso rapporto con la figura materna, e qui il deficit nelle sottostrutture dell'io.
Cio' dipenderebbe non tanto dal fatto che la madre commette degli errori in quanto per esempio consideri il bimbo una sua estensione narcisitica, o perche' lo investe di valenze aggressivo distruttive errori di commissione, quanto proprio per una incapacita' della madre a fornire al bimbo quello che gli e' necessario per una normale crescita emotiva, attua cioe' degli errori di omissione; determinando in lui un disperato sentimento di inadeguatezza nei confronti della realta' che viene si riconosciuta come, ma percepita come estranea ed incomprensibile, ed e' responsabile del sentimento di inadeguatezza nei confronti dei propri bisogni interni egualmente vissuti come estranei e comunque misconosciuti e non integrabili.
Secondo Giovacchini questi pazienti che hanno sofferto nella loro primissima infanzia le esperienze di privazioni nel senso di Winnicot, e quindi hanno subito degli arresti evolutivi, esperienze di privazione al limite con la sopravvivenza, perche' se fossero state totalmente di privazione come Splitz ci aveva insegnato, il bambino non avrebbe potuto sopravvivere, pero' la privazione e' stata molto importante per cui queste persone non avrebbero acquisito la capacita' di sentirsi frustrati, secondo Branca e Storolf che sono autori che si rifanno a Coult, ci si sposta e quindi alla psicologia del se', nell'altro corner diciamo del dilemma, i disturbi relativi alle primissime fasi evolutive, acqusitano l'importanza di un deficit che in quanto tale va considerato.
Questi autori hanno scritto un articolo provocatorio il concetto di borderline, un carattere patologico o un momento diatrogeno, le posizioni teriche di Coult, hanno segnato se non proprio una svolta un indirizzo nuovo che vede l'evoluzione del narcisismo come evento dello sviluppo prioritario rispetto a quello pulsionale classico, in quanto esso in una prima formulazione di Coult correrebbe in una sua linea evolutiva parallela posizione che poi e' stata successivamente rivista, la dinamica pulsionale, comunque rimanendo sotto l'esito del se' che per Coult assurgerebbe al round di vera e propria struttura,cio' fu messo in discussione delle correnti piu' tradizionali, perche' non si poteva pensare che ci fosse una struttura del Se'.
A differenza di Coult che riteneva la sua tecnica adatta specialmente a pazienti narcisistici, quelli di cui lui si e' occupato, questi due autori ritengono invece di molta utilita' l'applicazione di queste teorie ai pazienti borderline, non solo i narcisisti ma anche i borderline, in quanto sono caratterizzati tutti quanti da disturbi narcisistici che condizionano questi difetti primitivi dell'organizzazione del Se', e rimane fragile, vulnerabile, difettoso, protetto da queste difese cosi' rigide che derivano da queste esperienze precoci traumatiche e non gratificanti che sono espressione del fallimento enfatico dell'oggetto Se' che e' un'altra persona che viene vissuta come parte di se' in modo funzionale lungo un percorso, di oggetti se' si ha costantemente bisogno durante la vita, questi oggetti "se'" si muovono lungo un percorso che va dall'oggetto "se'" piu' arcaico all'oggetto "se'" piu' maturo, stante questi fallimenti e' possibile nel trattamento terapeutico evocare sia dei transfert che riflettono la relazione speculare e quanto quella del rapporto idealizzante o quella gemellare, e correggere cosi' quelle compromissioni del sentimento di coesione del Se' e correggere la
capacita' di autocontrollo, e di autoregolazione delle tensioni, che sono alla base dell'impossibilita' da parte di questi pazienti di mantenere un senso costante di sicurezza personale.
Per completezza farei riferimento alla posizione di Bergeret riguardo all'organizzazione borderline, che e' quello che in questa panoramica lo metterei come quello che si avvicina di piu' al modello strutturale.
Questo autore guarda l'oragnizzazione borderline come una condizione astrutturata nel senso che essa non rientrerebbe nelle strutture cristallizzate tipiche stabili nevrotiche e psicotiche, non rientrano queste che
sono le vicissitudini che restano di base tali la struttura ossessiva, paranoica, melanconica, sono la struttura di base portante.
Fanno riferimento a questa organizzazione borderline come una condizione che si organizza appunto in
maniera instabile in seguito al fallimento della soluzione del conflitto edipico, come organizzazione fondamentale della personalita' umana, un evento importante traumatico non necessariamente solo di fantasia interverebbe a cavaliere nella seconda fase anale e fase fallica, e il sorgere come
disorganizzatore precoce dell'evoluzione psichica.
Secondo Bergeret questi pazienti sarebbero caratterizzati da una incapacita' a stabilire le reali relazioni triangolari mantenedosi in un rapporto anaclitico di estrema dipendenza dall'oggetto in una relazione diadica anche se nel fuoco di entrambe le figure genitoriali comunque sperimentate in un rapporto uno ad
uno, mai come oggetti terziari come copia e comunque sempre esposti al pericolo di grave depressione. Questo autore spiega la maggior fiducia nel trattamento anlaitico, che ha questo autore, secondo lui gli arresti e le difficolta che questi paziante hanno non sono alle prime fasi dello sviluppo, sono li poco
prima dell'edipo, non ce la fanno ad arrivare all'edipo regrediscono un po, ma tutto sommato riescono a mantenersi in una situazione che non e' strutturata non e' stabile, ma che giustifica il fatto che e' piu' facile il loro trattamento, in effetti i casi che lui descrive dei pazienti borderline non sono molto gravi.
A prescindere dal fatto che sono stati omessi per brevita' gli approcci biologici incentrati sulla dinamica familiare di coppia, quelli istituzionali, la breve rassegna della letteratura appena effettuata di per se indica quanto complessi siano i problemi che questi pazienti presentano e di conseguenza quante siano
le difficolta' che il trattamento di essi comporta, ho proposto di parlare di psicologia analitica e di questi casi sulla base della convinzione che la dove c'e' la comprensione analitica del paziente nella sua globalita', la' il nostro operato si puo' fare, anche se arriviamo alla conclusione che vada privilegiata per quel
paziente una terapia di sostegno o un altro tipo di terapia, un trattamento
integrato con presidi farmacologici e, o assistenziali.
Superata la fase in quella terapia di sostegno, essa e' stata negli ultimi anni rivalutata anche sulla base dei risultati delle ricerche condotte sui vari modelli di psicoterapia analitica, risultati che hanno evidenziato come la psicanalisi classica, anche quella condotta nel modo piu' ortodosso puo' essere sperimentata con ampi componenti di sostegno, non meraviglia quindi di trovare suggerito quindi per i pazienti borderline un ventaglio di trattamenti che vanno dalla psicanalsi classica, alla psicoterapia analitica, a quella espressiva
di Kernberg a quella supportiva piu' specifica a quella specificamente suportiva o di sostegno.
Esiste poi il giudizio che ciascuno di noi appœichi poi alla fine solo quel tipo di terapia che padroneggia meglio sulla base della sua esperienza personale e forse questo non e' nemmeno un pregiudizio ma un dato di fatto di partenza che subisce giustamente nel corso delle competenze successivamente acquisite, cosi' come accanto a questo vi e' l'altro dato per cui l'adesione ad un modello teorico privilegiato porta ciascuno di noi a leggere il materiale di un paziente o secondo l'ipotesi strutturale o secondo il modello della simbiosi e della separazione e dell'individuazione o secondo l'ottica della psicologia del se' ecc,
Allo stato attuale credo che questo piu' che un pregiudizio sia un dato di realta' malgrado che come si e' visto le operazioni di integrazioni dei vari modelli siano tentati dai vari autori, con validita' teorica un po' discussa in quanto si sostiene che l'aderenza e la cerenza con il modello scelto sia la maggior
garanzia dell'eficacia terapeutica, sul piano clinico i modelli integrati appaiono particolarmente utili la dove occorre tenere presente gli effetti del deficit e quelli del conflitto della parte psicotica e della parte non psicotica che sono sempre presenti in proporzioni diverse nello stesso paziente,e poi vorrei dire anche che
dal punto di vista epistemologico questa dicotomia tende ad essere viene considerato uno pseudo problema.
Comunque per quanto riguarda l'indicazione del trattamento analitico classico, esse sono le solite, e' necessario che il paziente borderline presenti una organizzazione strutturale di tipo prevalentemente nevrotica, testimoniato dalla presenza di alcune relazioni oggettualœi piu' mature, accanto a quelle di tipo piu' primitivo e caotico, la componente narcisitica non sia infiltrata dagli aspetti distruttivi e maligni;
Kernberg parla di narcisimo maligno Rosenfeld parla di narcisimo distruttivo e piu' o meno intendomno la stessa cosa, anche se con delle differenze peculiari, che i tratti antisociali non siano dominanti che sussista una motivazione sentita verso un approti cosi' oneroso unitamente a una forza dell'io sufficiente a tollerare le oscillazioni dell'ansieta' e le frustazioni implicite al trattamento stesso, oltre ad un back-gruond culturale e sociale di buon livello.
Gli analisti di formazione Kreniana in ogni caso restano rigorosamente aderenti al modello classico tipico della loro formazione ovvero 4 o 5 sedute settimanali sul lettino interpretazione di transfert come strumento assolutamente privilegiato specialemte per quanto riguarda l'analisi delle operazioni difensive primitive dell'invidia della distruttivita' in rapporto al se' alle pulsioni agli oggetti parziali fissi e proiettati.
Ricordo Rosenfeld il quale ha messo in discussione alcune delle sue convinzioni e si mostra un autore molto attento a non metter il paziente al servizio della tecnica in ogni caso va commisurata al paziente, in questo libro c'e' un unico capitolo nel quale vengono descritti i pazienti borderline psicotici nevritici e di tutti i generi, c'e' un caso di una paziente borderline, un caso seguito da un terapeuta con formazione psicoterapica che
vede questa paziente una volta alla settimana, Rosenfeld si e' astenuto dall'intervenire per modoficare il setting adottato, di mostrando in tal modo come il rigore sia distante dalla rigidita' e non solo dice che quando superato l'impass che descrive, sottolinea anche che quando questa terapeuta cerco' di
modofocare il setting cercando di portare la paziente a due sedute alla settimana , la paziente interruppe il trattamento per ben due volte ma poi la terapia procedette bene a questo nuovo ritmo.
Gli altri tipi di terapia indicata vengono presi in cosiderazione a seconda dell'orientamento dei singoli autori e a seconda delle caratteristiche di maggiore o minore gravita'.
Mi limito a ricordare l'intransigenza di Kernberg che si dice contrario all'utilizzo combinato di tecniche espressive e di supporto in quanto a suo avviso queste ultime potrebbero impicciare la posizione di neutralita' e di astinenza del terapeuta elementi fondamentali per la conduzione di una corretta terapia espressiva che si discosta dall'analisi classica per essere condotta a frequenza settimanale di due o tre sedute la settimana in posizione "des avis" perche' il terapeuta si possa porre come un osservatore neutrale di cio' che accade e quindi essere piu' pronto a cogliere tutte le comunicazioni non verbali che possono essere presenti nella relazione.
Il tipo di terapia proposto da Kernberg e' prevalentemente centrato sullo sviluppo di una alleanza di lavoro
sull'analisis delle molteplici relazioni oggettuali internalizzate costituite da un unita' rappresentazionali distorte e ralistiche composte da aspetti scissi e dissociati del se' con aspetti scissi e dissociati dell'oggetto, Kernberg insiste molto sulla necessita' di lavorare focalizzando l'atenzione del paziente sulla
qualita' e gli affetti implicati nelle sue relaizioni esterne mettendole a confronto tra loro per mostrarene la contradditorieta', questo suscita rabbia verso ilterapeuta che secondo il paziente non capisce l'emozione che in quel momneto gli sta portando, a questo punto il paziente attacca il terapeuta, dicendogli ad esempio che e' un vero incompetente e su cui noon si puo' fare affidamento cosi' il terapeuta puo' metter di fronte il paziente alle considerazioni che egli ha fatto di tutt'altro genere e in altre occasioni relative invece alla
compremsione che l'analsita gli ha dimostrato e in questo modo piano piano egli puo' essere portato a ridurre lo spliten ea integrare le rappresentazioni che altrimenti resterebbero attestate su queste scissioni tra oggetti totalmente buoni o totalmente cattivi.
Fondamentale per Kembere e' l'analisi del transefert negativo che viene interpretato precocemente nell'ambito dell' iken-hoke della relazione, l'analisi delle resistenze delle difese, nel mentre che compete le
relazioni genetiche si rivelerebbero poco efficaci. Per Kernberg la terpia di supporto che egli ritiene non essere indicata neanche nei casi di specifica debolezza dell'io potrebbe invece essere di grande utilita' in casi di situazioni molto gravi. e per evitare istituzionalizzazioni croniche, chiaramente essa non potra' portare a delle strutturali, che sono possibili solo nell'ambito delle terie espressive analitiche, Rosenfeld ritiene controindicato nelle trattamento analitico solo quei pazienti rari che hanno alle spalle numerosi tentativi abortiti di psicoterapia per l'insorgenza di reazioni psicoterapeutiche negative, le minaccie fisichge all'indirizzo del terapeuta per la facilita' al passaggio all'atto, per gravita' e l'ampiezza dei tratto narcisitico distruttivi. In questi casi Rosenfeld suggerisce come parametro l'avvertimento al paziente che il trattamento verra sospeso se egli dimostrera' di non avere un sufficiente grado di controllo.
Questa proposta su cui e' facile essere d'accordo non prende in considerazione la qualita' nettamente psicotica di possibili comportamenti del genere e non si interroga su quali siano le sicurezze di base che tali pazienti possono sentire come minacciate dall'intervento terapeutico. I recenti contributi di Zapparoli sul
significato della paura e della noia su certe domande sui bisogni psichici degli psicotici in questi casi si rivelano indispensabili per poter comprendere e quindi alleviare ansieta' paniche altrimenti ingestibili.
Sempre in tema di difficolta' di presa in carico Kernberg per quanto riguarda i pazienti suicidari con tendenze autolesive e per quelli che episodicamente ricorrono alla droga o al'alcool raccomada di stipulare il contratto psicoterapico in forma molto chiara per quanto riguarda la possibilita' che il paziente debba
restare ricoverato per tutto il tempo necessario alla scomparsa di tale comportamento, anche se mi sembra un po' ingenuo.
Kernberg suggerisce inoltre di essere molto chiari con il paziente stesso e con i familiari sul fatto per esempio che il rischio del suicidio possa cio' non di meno restare presente lungo tutto il corso del trattamento anche quando esso sara' diventato ambulatoriale senza che questo rischio modifichi l'impostazione emotiva interna del terapeuta; altra impossibilita' l'approccio psicoterapico e' rappresentato dalla presenza nel paziente di possibili tratti litomanici mediante socialita' cosi' gravi da porre il terapeuta in un posizione insostenibile in rapporto ai propri convincimenti etici.
Per entrare nello specifico del trattamento propongo alcune considerazioni di carattere generale, a differenza dei pazienti psicotici i pazienti borderline adulti quelli almeno che si situano in un'area di media gravita' sono molto spesso pazienti in grado di discutere e concordare con il terapeuta la frequenza delle
sedute, l'orario, la durata di ciascuna di esse e l'onorario e come considerare di accordarsi in caso di sedute non effettuate.
Ciascuno di questi elementi va valutato in relazione al singolo paziente, personalemente ho anche realizzato
che il tempo standard per una seduta non dovrebbe cosi' rigidamente attestato sui fatidici 45 50 minuti, anche questo tempo cosi' come gli altri parametri indicati sopra dovrebbe a sua volta essere regolato sul bisogno del paziente.
Nei casi in cui mi e' capitato di trovarmi nella situazione opposta, di avvertire nei colloqui preliminari una specie di impossibilita' di stare con il paziente per il tempo abituale standard questo fatto ha rappresentato per me la prova contro trasferale di una mia totale non disponibilita' nei confronti di quella specifica
persona e mi sono sentita percio' in dovere di affidare ad altro terapeuta, pur sapendo che per alcune scuole psicoterapiche la brevita' degli incontri presso i Lacaniani lo si puo concludere con un unico intervento illuminante e puo' essere la prassi.
Ho invece avvertito in altri casi per esempio con pazienti tendenzialmente mutaccici o molto ripetitivi di pormi in una posizione emotiva che mi trasmetteva il messaggio "abbiamo tutto il tempo che occorre, non c'e' fretta" aiutava a sbloccare il paziente e fargli avviare una verbalizzazione significativa, che e' uno dei nostri obiettivi.
E' chiaro pero' che piccole decisioni come queste vanno adottate nella relativa sicurezza di non stare ipercompensando con una pseudodisponibilita' intollerabili i sentimenti di potenza, ovviamente esse richiedono una valutazione controtrasferale onde non agire in opportune gratificazioni di bisogni orali dei
pazienti afinalizzati rispetto l'obiettivo. Adifferenza di quanto ritiene Kerberg e molti altri, io ritengo che una volta individuati i bisogni del paziente il terapeuta non dovrebbe di avere mostrarsi come osservatore enfatico e partecipe delle vicende emozionali del paziente, dovrebbe introdurre dei parametri se occorre.
Temporaneamente rinunciare ad una neutralita' ed a una astinenza che potrebbero essere vissute come troppo frustranti perche' dovrebbe avre bene presente il terapeuta cio' che Winnicot raccomandava a se stesso, l'importante e' tentare di capire che cosa fare per promuovere il processo analitico psicoteraico del paziente , per ritornare poi indietro alla posizione alnalitica classica.
Molto spesso i parametri intesi come variazione di tennica possono riguardare il setting quale che sia l'impostazione teorica del terapeuta e' la dialettica pre-setting come lo auspicherebbe il paziente e quello stabile e sicuro che il terapeuta offre a cui va posta particolare attenzione, infatti la modaliota' in cui viene vissuta la cornice ci puo' informare delle necessitudini che son state incontrate dal paziente talvolta anche in epoca preverbale e il suo modo di relazionarsi al suo io al suo corpo e dal mondo esterno mnelle primitive fasi di idealizzazione simbiotica, e poi c'e' tutto il discorso della madre ambiente portato avanti da Winnicot, e i conseguenti danni occorsi in essa.
Cosi' per esempio e' possibile capire che quel paziente che adduce sempre con divisibile ragioni di realta' per giustificare i suoi ritardi o le sue assenze dalle sedute eche per cio' lascia frequentemente li l'analista, annoiato irritato occupato a giocare da solo senza alcun gusto puo' essere per esempio un paziente che segnala come annoiato irritato apatico fosse stato in passato, lasciato a lungo da solo o forse in epoca anche prementale oppure anceh nei primissimi mesi della sua vita e certamente in condoizione di deprivazioni relazionali per inadeguate risposta enfatica sul bisogno perche' entrambi i genitori erano troppo assorbiti dalle loro attivita' e qui' c'e' una questione che penso sia utile segnalare, a questo punto viene spesso sollevata la domanda incredula di questo genere: si pensa davvero che nel transfert vengono
risperimentati queste situazioni cosi' remote cosi' neanche mentalizzate c'e' un po' di difficolta' ad intendersi che cosa si intende con questo concetto di regressione che alcuni intendono alla lettera e allora si immaginano che il paziente debba regredire e diventare come dei bebe' e comportarsi come tali e penso sia importante sottolineare come questa regressione non significhi che l'adulto torna a conportarsi come un bambino che fa i vocalizzi ecc. ma simbolizza nella regressione questi eventi che sono stati cosi' traumatici nelle prime fasi, nelle fasi piu' precoci e quindi piu' gravi del suo sviluppo, per cui sono una simbolizzazione che si puo' evidenziare attraverso questi comportamenti.
Io mi sono resa conto di questo proprio attraverso una mia controidentificazione proiettiva che mi fece agire all'annulamento di una seduta con la scusa di un mio raffreddore, io annullai l'appuntamento, ma solo di quel paziente, era quindi evidente che non stavo poi cosi' male, visto che gli altri pazienti li vidi tutti.
Mi resi quindi conto che lo feci per evitare di stare ad aspettare un paziente che forse ancora una volta sarebbe stato in giro per affari.
Ritengo che la difficolta' di questi vissuti cosi' remoti stia molto spesso nell'essere essi criticamente celati all'interno di comportamenti pseudonormali, infatti parliamo di personalita come se', falso se' ecc.
In questi casi occorre un'occhiata d'insieme dell'ins alle modalita' con cui il paziente si rapporta al setting che rappresenta la relazione simbiotica, l'ambiente, la madre ambiente ecc. perche' l'analisi del singolo accadimento puo' non fare arrivare al cuore del problema, cioe' ogni volta possiamo prendere in considerazione il fatto che il paziente ere aarrivato in ritardo perche' la volta prima aveva dettto questo perche' voleva segnalarne la sua ostilita' non voleva lavorare analiticamente e quindi assumendo una posizione con certi pazienti con i quali bisogna stare piuttosto attenti nell'assumere il che colpevolizzante
quando forse occorre fare il tentativo prima di metterci noi dal loro punto di vista.
Il paziente di cui ho parlato prima mi sono resa conto che aveva avuto la necessita' di continuare ad agire l'evento traumatico del suo passato, e' una ipotesi una sorta di narrazione, proiettando in me questi vissuti arcaici di desolazione senza prezzo in una apatia sconfinata credo di potere dire che la mia rispsosta inconscia ala situazione originale che si e' pe'oi trasformata in un mio inside alla luce della successiva elaborazione che ne ho fatto, ha segnalato al paziente, e qui l'ho verbalizzata, la mia volonta' di non stare, ad andare li a partecipare a queste sedute che puntualmente venivano pagate, e' la presenza del paziente quella che conta, facendogli capire che era la sua presenza che a me importava, e commentando con lui questo accadimento penso che l'elaborazione di tutto questo, abbia permesso al paziente di internalizzare un pater difensivo piu' evoluto e certamente ed a quel punto li' in avanti diventa piu' profiquo il lavoro analitico.
Ho portato questo esempio perche' ho a che fare con il maneggio delle resistenze le piu' difficili delle quali sono quelle che si sviluppano e che hanno a che fare con il transfert narcisistico primitivo che si presenta inevitabilmente in questi pazienti, come accade con gli psicotici il transfert che il paziente borderline puo' sviluppare puo essere gia' dall'inizio intenso e fragile, tumultuoso e fugace, Ston a messo in evidenza come in ogni situazione analitica si possono individuare due correnti transferali: quella del transfert maturo che si istaura nel momento in cui si sviluppa la nevrosi di transfert, nel mentre che "altri redentistici bisogni" di natura molto piu' arcaica reclamano la rifusione col cocco della madre e possono a volte ricreare uno stato di relazionalita' simbiotica dialiticamente consistendo con la nevrosi classica a questa seconda corrente Ston da il nome di transfert primordiale anche se io ho sempre chiamato questa corrente con il nome di transfert narcisistico e credo di intendere la stessa cosa, e credo intendano la stessa cosa gli autori
contemporanei, quelli successivi e di aree geografiche diverse che parlano di transfert primitivo, arcaico, psicotico, narcisistico, simbiotico, autoggettuale e delirante (nel caso in cui e' perduta la differenziazione tra il terapeuta e l'oggetto a cui il terapeuta rimanda, siiccome mi e' gia' capitato che una madre non mi
capiva, "l'analsita non capisce niente " e l'analsita e' la madre, senza piu' differenziazione tra il fantasma e la realta') come sarebbe errore omologare questi termini perche' ciascun autore ha la sua personale predilezione, cosi' non sarebbe giusto non riconoscere in loro un nucleo comune che appartiene
alla sfera del narcisismo che anche la dove fosse primario e difettuale come i fautori della psciologia del se' ritengono o secondaria a seconda l'opinione delle correnti piu' ortodosse, ha comunque bisogno dell'altro sia che esso altro sia vissuto come totalmente e non separato, oggetto se rapporto confusionale simbiotico, parzialmente separato o separato identificazione proiettiva, e poi me o non me, parziale o totale umano o non umano, singolo o combinatorio, "non conosco quella cosa chiamata bambino" provocatoriamente affermava Winnicoat.
Nel paziente borderline, e' questa corrente trasferale che puo' dominare il quadro, in oscillazione con il transfert oggettuale vero e priprio, ed esso puo' manifestarsi prepotentemente gia in fase di primi colloqui, piu' di una volta ho avuto accasione di accorgermi della comparsa di questo transfert narcisistico arcaico o come volete chiamarlo, da dei sogn portati da dei pazienti i quali inserivano il Toucour nella loro produzione onirica in persona, in piu' di un trattato di tennica questo evento e' considerato funesto tant'e' che viene
suggerito di inviare il paziente ad altri perche' viene considerata come espressione insormontabile difficolta' controtrasferli che atrogenicamente potrebbero indurre regressioni incontrollabili, pur sapendo che le catamnesi sono nella nostra attivita' molto difficili da effettuarsi ho motivo di credere che la mia intuizione non fosse nei casi che ho avuto io errata perche' l'analisi che ho intrappreso sono terminata con una sufficiente e buona soddisfazione del paziente, questi sogni nella mia esperienza non sono stati altro che un biglietto da visita del paziente che mi ha avvertito di avere gia' effettuato una fusione tra aspetti propri che appartenevano al suo se' con i miei che gia' essi avevano riconosciuto come sovrapponibili alla rappresentazione dell'oggetto arcaico depositato nella loro memeoria, non importa se idealizzato o svalorizzato.
Ovviamente i modi con cui questo transfert si manifesta sono molteplici, vanno da quelle situazioni in cui il paziente ci richiede al massimo di effettuare una qualche insignificante sorta di supervisione di cio che essi ci propongono a quelli in cui ci avvertono di tenerci sottocontrollo mediante l'esasperata attenzione di ogni nostro minimo movimento corporeo a un impercettibile cambiamento del tono di voce, a piccoli fruscii, un foglio di carta che muoviamo, o anche un breve assentarci con il pensiero, la riceca di una sigaretta se
permettiamo di farlo, lasciandoci paralizzati quasi anche nel respiro, perche' esso gia' di per se e' gia segno di vita, perche' la nostra attenzione li deve avviluppare tutti come un grembo oppure perche' essi possano popterci inalare o inghiottire per poterci possedere al sicuro al loro interno, oppure perche' solo se possono rapportasi a noi come un oggetto animato si possono sentire al riparo di nostre iniziative incomprensibili angoscianti, fonti di stati di terrore panico, scatenatrici in loro di esplosioni distruttive, hanno bisogno testarci questi pazienti e lo fanno nei vari modi, come quel paziente che mi ha fatto un discorso di questo tipo, mi ha detto che si sentiva piu' intelligente piu' intuitiva di lui, e affermava questo con assoluta convinzione, ma mi diceva che sarebbe tornato da un altro terapeuta anche se mi avesse riconosciuto qualsiasi abilita', oltre che specifiche ragioni inerenti una situazione particolare e la specificita' della situazione in cui si trovava, perche' nella sua valutazione egli sentiva l'altro terapeuta meno intelligente di quanto non valutasse se stesso, probabilmente in questo terapeuta da cui poi questo paziente ando', meno
attivo interpretativamente, era agli occhi del paziente in grado di funzionare meglio come oggetto inanimato, al di la' del fatto che ci potesse essere anche una collusione perversa che anche trionfava sul supposto piu' forte, ma soprattutto il diverso tipo di vissuto, evidentemente garantiva a quel paziente una maggiore sicurezza relativamente ai sui bisogni di non sentirsi spinto tropoo verso una emancipazione molto ambita ma percepita ancora come troppo pericolosa. In sostanza il capire rapidamente puo' a volte essere
rimandato indietro come un boomerang e puo' essere vissuta come espressione di un cattivo utilizzo da parte del terapeuta dell'empatia che viene cosi' percepita come pericolosa da parte del paziente che molto spesso ci richiede il difficile compito di tenere segrete le nostre conoscenze, preferendo
ad esse un apporto dosato degli stimoli, un silenzioso accoglimento, una distanza rassicurante, in altri casi il transfert narcisistico si manifesta anche mediante quelle situazioni in cui il paziente va cercando quell'armonia che pretende il funzionamento siamese della mente, per noi cosi' intellerabilmente
claustrofobico, ma che per loro rappresenta la mitica ricerca dell'ineffabile non per un bisogno estetico decadente, ma per una vera e propria questione di sopravvivenza.
Credo che da questa carrellata appaia a tutti chiaro quando, come e cosa interpretare , siano problemi pittosto intriganti che tutti gli autori tendono a risolvere secondo la loro etica, anche se chiari negli obiettivi proposti da raggiungere, ho bene in mente in questo momento tanto per raccontare un
caso clinico il caso di questo paziente alla ricerca della fantomatica "titina" di quel bene inconmensurabile e irragiungibile che e' l'armonia del creato delle sfere celesti. I
l paziente borderline classico da manuale grado ossessivo all'inizio piu' verso nevrosi che verso psicosi e cosi' nella valigia mi sono trovata dentro anch'io, inizio' una psicoterapia analitica sul lettino alcuni anni fa, mi
sembrava all'inizio che fosse possibile portare avanti nel solito modo il lavoro, anche se come mia sorpresa i sintomi che da un certo punto in avanti sono solita a vedere che vengono per cosi' dire dismessi dal pazienti, in questo caso si facevano piu' floridi, stravaganti ne scompariva uno e ne venivano fuori due,
mi davano piu' che un filo di preoccupazioni del tipo ma se va avanti di questo passo cosa potra' succedere. Capitarono due eventi a breve distanza l'una dall'altra un giorno il paziente mi disse che verso la fine di novembre avrebbe dovuro assentarsi dalle sedute per tre o quattro settimane, per un importante viaggio di affari, non nuova a tali comunicazioni, le interruzioni per queste ragioni erano molto frequenti, provai in questa occasione a riproporgli se non poteva riprendere un po' il suo lavoro analitico, provando a vedere se era possibile almeno sovrapporre in parte il periodo del suo viaggio con quelle delle vacanze di Natale, mi rispose che non era possibile e io non insistetti, la sera del giorno della partenza mi telefono' a casa per dirmi che non era partito e che il giorno dopo sarebbe venuto in seduta, aveva avuto all'aeroporto una
crisi di panico cosi' grave da non essersela sentita di salire sull'aereo.
Pensai che per un uomo d'affari questa era davvero una brutta storia, pero' procedetti comunque con il lavoro, che era pieno di "concerne" del ricordo del paziente ma analitico, dopo un certo tempo da questo episodio il paziente mi porto' un sogno, si trovava all'esterno di una stanza forse una stanza da bagno, con una porta a vetri smerigliata che permetteva di intravvedere all'inteno, il paziente era dotato di un pene proboscide che presentava anche molti noduli ed era molto lunga ed imponente, mostrava questa proboscide eretta a questa persona che doveva essere un uomo, perche' di esso pure intravvedeva la proboscide un po' modesta. Fine del sogno.
Questo sogno ha segnato una tappa importante nel nostro lavoro, allora dissi anche sulla base delle associazioni che il paziente aveva portato, che nella competizione con me vista in quel momento come figura paterna, nel sogno si prendeva la sua rivincita, si cercava di lavorare in una buona alleanza, per
capire origine e significato, la funzione dei sintomi di cui egli mi aveva parlato, ma attraverso il sogno egli mi voleva fare notare l'inutilita' di questo lavoro, stante il fatto che con una proboscide cosi' lunga poteva sempre arricchirsi di un nuovo nodo, un nuovo nodo sintomo senza che io potessi farci nulla.
Forse c'era un conflitto tra di noi dal quale desiderava che io ne uscissi perdente.
Questa interpretazione non piacque al paziente, anche se tutti sappiamo automaticamente che essa sia errata, tanto piu' che il paziente sul momento non lo dette molto a vedere. Nelle sedute successive, a partire da altro materiale riportato, capi' che forse dovevo cambiare registro, che avevo scambiato per alleanza terapeutica quello che il paziente mi aveva con insopportabile sottomettersi ad una autorita' spietata a qualcosa non ci avrebbe portato molto in la', mi accorsi successivamente che ogni volta che nei miei
interventi mettevo in evidenza la possibilita' di una resistenza al lavoro analitico, che non avevo capito subito, l'ho capito a posteriori, una possibile divergenza di opinioni tra di noi, il paziente riprendeva a parlare delle sue tensioni, accendeva cioe' il suo interruttore idiosincratico preferenziale metteva cioe' in atto le sue
difese autistiche, che regolarmente distraevano dal tema, il tema, il nucleo conflittuale relazionale centrale e veniva piu' o meno inconsapevolmente abbandonato anche da me, il paziente spegneva l'interruttore l'omestasi era riguadagnata, la seduta poteva terminare con sollievo da parte del paziente, perche' un altro dei terrori di questa persona era rappresentato dalla possibilita' che questa omeostasi non venisse raggiunta, prima della fine della seduta, il che l'avrebbe lasciato esposto a l'insopportabile a sconquassanti stati di tensione fino alla seduta successiva, sarebbe un tentativo di rovesciamento della prospettiva, e non essendo pero' convinta incominciavo ad a pormi molte domande a questo punto, dell'utilita' del mostrare questo paziente senza rendermi conto incominciai la seconda analisi del signor X, senza che ci fosse
stato un periodo di interruzione tra l'una e l'altra, bandi' dal mio lessico la parola conflitto, cercai di calarmi quanto piu' potevo nel modo di sentire di pensare e di esprimersi del paziente, utilizzando al massimo le mie capacita' empatiche, con molto tatto e cercando veramente di capire come funzionava la testa di questa
persona.
Cercai in molti casi di essere rispetto certi suoi comportamenti ideosincratici piu' realista del re. Con la vaga speranza di renderli distonici, d'altra parte se ci sono questi sintomi bisogna rispettarli, in modo da far si che fosse lui stesso a criticarli, a prenderli in considerazione ad analizzarli da un ipotetico altro punto di vista, per un cambiamento di vertice.
Nel corso degli anni il paziente torno' a considerare i casi sopra indicati permettendomi di capire come tutta l'analisi precedentemente condotta, fosse stata da lui vissuta come qualcosa di estremamente temibile, e' come se l'avesse sentita inclusiva.
Rosenfeld parla di un paziente con la pelle sottile e il paziente con la pelle spessa, che indicano due diverse strategie, perche' i pazienti che hanno la pelle sottile ogni piccola cosa puo' essere un urto, una lesione una ferita, un qualche cosa di molto traumatico, e quindi bisogna stare molto attenti nelle interpretazioni con questi pazienti; mentre la dove ci sono quei pazienti arroganti con questo narcisismo distruttivo piu' duro, allora li' occorre interpretare piu' precocemente gli invii della distruttivita' che sottende questi
comportamenti.
Ecco io penso che vadano tenute presenti entrambe le modalita' ma soprattutto la possibilita' che le nostre interpretazioni possano essere lesive ed urtare e quindi fare accurata attenzione, tant'e' che in questo
caso in cui pure io ero presente in questo, mettevo si in primo piano l'analisi del conflitto, pero' stavo attenta al modo in cui davo l'interpretazione, perche' queste non erano state molto ben tollerate dal paziente, io che imponevo una norma degli orari delle interruzioni venivo percio arricchita di aspetti sadico persecutori che erano connotati sottostanti immagini di un padre unibico che sempre portava al paziente magnifici regali ogni volta che si assentava con la moglie o in tutte le occasioni nelle quali il paziente poteva avere un piccolo malessere perche' la malattia era satura nella casa, e che quindi si preoccupava della sua salute, un padre idealizzato e del cui amore il bimbo aveva assolutamente bisogno, al punto di sottostare alla condizione immodificabile senza compromessi, di sottomettersi al suo dominio totale, a spese di ogni suo pur minimo movimento, di iniziativa personale di indipendenza, nel momento in cui io gli presentificavo la norma analitica si attivizzava in lui la ribellione nei confronti di tale padre dispotico, che su di lui aveva avuto poteri di vita o di morte e cosi' lui l'aveva vissuto, verso il quale aveva sentimenti omicidi ma di cui aveva anche un disperato bisogno, la madre essendo nei suoi ricordi un essere piuttosto evanescente...........

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