Relatore: Dott.ssa Lang

 

 

Faremo una breve introduzione sul processo diagnostico e sulla sua articolazione, un escursus sull'uso dei modelli diagnostici e degli elementi che contraddistinguono la diagnosi di borderline, successivamente tratteremo il problema della specificita' della diagnosi di borderline e faremo un p di attenzione a quelli che sono gli elementi psicodiagnostici del paziente
borderline, alla fine ci soffermeremo sul processo diagnostico del borderline utilizzando alcuni casi.
Prima di parlarvi del processo diagnostico del borderline abbiamo pensato di fare una precisazione di cosa si intende e intendiamo noi per processo diagnostico. 
Questa formulazione di processo diagnostico deriva dall'avere instaurato una metodologia diagnostica svincolata dalla aspettativa di una presenza anche terapeutica. 
E' stata una decisione sperimentale inizialmente, ma motivata da fattori diversi di tipo strutturale, istituzionale ma anche soprattutto la volonta' di constatare, verificare, alcune ipotesi cliniche.
Contrariamente ai timori delle aspettative il prospettare un servizio esclusivamente diagnostico ottiene di solito, presso la maggior parte dei pazienti, dopo un primo momento di sconcerto, un alto indice di gradimento, come un qualche cosa che risponda a delle aspettative che il paziente non ha osato formulare, non ha potuto pensare. 
Nel nostro sistema la consultazione diagnostica e' fondamentale.
Molto spesso questo ha permesso di individuare un insieme di soggetti che necessitavano effettivamente solo di una consultazione diagnostica e che, invece, molto spesso finiscono nel circuito delle psicoterapie o di interventi di vario genere, perche' e' il tipo di risposta che di solito viene fornita sia a livello pubblico che privato. 
Il porsi in questa posizione ha permesso di ottenere una valutazione particolare della quantita' delle indicazioni psicoterapiche che vengono formulate comunemente senza un processo diagnostico e quelle che possono essere formulate come indicazione dopo aver messo in atto un processo diagnostico, si riducono drasticamente. 
Molte persone che sono partite da una richiesta generica di psicoterapia in realta' non ne hanno bisogno.
Questo fatto deriva dall'equazione che e' nella testa sia dei clinici che dei potenziali pazienti con il termine di psicoterapia o psicoanalisi. 
A seconda dei livelli culturali e conoscitivi delle persone. 
Termine che viene usato come sinonimo di conoscere se' stessi o di affrontare il proprio disagio psichico.
L'assenza di prospettiva di una presa in carico nella situazione diagnostica ha permesso un piu' facile approccio anche a casi, che altrimenti si sarebbero rivelati ardui, anche solo a livello dei primi colloqui.
Il fatto che ci sia la necessita' di una completa diagnostica e' evidenziata dalla aumentata richiesta di interventi brevi, le cosi' dette psicoterapie brevi.
Noi che sosteniamo che non sono niente altro che delle restituzioni diagnostiche fatte in tempi brevi.
Lo studio e il perfezionamento dell'iter diagnostico consiste semplicemente nel capire come sia possibile sfruttare al massimo le potenzialita' di questo strumento che e' l'approccio iniziale al paziente in una situazione diagnostica. 
Le tre caratteristiche sono: la situazione diagnostica, e cioe' una particolare situazione di sospensione del giudizio, della prognosi della diagnosi; e dell'indicazione dell'attivita' decisionale; delle aspettative di intervento. 
Una situazione diagnostica cos concepita permette un particolare livello di alleanza, che si chiama alleanza diagnostica, che e' possibile, per esperienza, anche con pazienti che non hanno alcuna possibilita' attuale di una alleanza di tipo terapeutica. 
L'alleanza diagnostica e' caratterizzata, e questi sono fatti importanti per i casi di cui parliamo questa sera, dalla riduzione della idealizzazione primitiva del clinico, dalla riduzione delle aspettative magiche
connesse alla situazione terapeutica e dalla riduzione della passivita' e della reticenza. 
L'alleanza diagnostica e' difficilmente attuabile solamente in alcuni particolari casi, soprattutto i casi con forti componenti delinquenziali manifeste o vere. 
Il processo diagnostico e' una successione conoscitiva che tiene conto di tutti gli elementi emotivi e cognitivi inerenti il paziente compresi gli invianti, compresi i messaggi che vengono dalla famiglia, dai vicini prossimi al paziente, dal paziente stesso, dai collaboratori, quando il processo diagnostico e' svolto in equipe e dagli stumenti diagnostici testali quando questi vengono utilizzati; e corrisponde ad un progressivo avvicinamento ai livelli emotivi e cognitivi del paziente e per quanto riguarda il paziente corrisponde a una situazione in cui in questa spece di zona franca, di Svizzera diagnostica, puo' portare a mostrare
aspetti diversi di se' senza la preoccupazione e altrimenti alle volte veramente drammatiche inerenti alla relazione con il clinico. 
Intendo dire con questo che molto spesso, e per il paziente borderline questo e' una cosa particolare, il fatto di essere implicato in un trattamento puo' indurre grosse difficolta' diagnostiche successive proprio per il fatto che e' gia' in trattamento, come vedremo con alcuni casi.
Quindi la diagnosi imitinade e' una diagnosi molto prolungata ma in molti casi e' una diagnosi molto piu' difficile di quanto non sia una diagnosi attuata inizialmente con un processo diagnostico di base. 
In piu' esistono alcuni concetti importanti: il concetto di diagnosi di se' che il paziente ha gia' formulato
o deciso di formulare, sia da solo che in conseguenza di consultazioni di altro genere anche non specialistiche oppure di convincimenti su di lui espressi da parenti e conoscenti. Il paziente arriva con una propria diagnosi o con un tentativo di diagnosi. Il cambiamento o meno di tale diagnosi nel corso del
processo diagnostico e gli effetti che questo evento, cambiamento o meno della diagnosi di se' che fa il paziente, puo' produrre. 
La tecnica inerente a questo cambiamento, cioe' la diagnosi di se' del paziente si conclude nel momento
cruciale della restituzione diagnostica nei suoi vari aspetti. 
Molti autori parlano della restituzione diagnostica come un modello in quanto si riferiscono a una
casistica di tipo omogeneo, nel momento in cui invece si ha una casistica di tipo piu' varia i modelli di restituzione si differenziano e possono essere anche nettamente diversi dal tipo di istituzione a cui siamo solitamente abituati. 
La finalizzazione della restituzione e' quella di una restituzione che sia il piu' possibile avvicinabile al lessico emotivo del paziente, quindi richiede un passaggio o una traduzione degli elementi conoscitivi compresi gli elementi testali emersi nel corso del processo diagnostico ad un livello comprensibile e utilizzabile dal paziente. 
La restituzione puo' acquisire a sua volta una caratteristica di processualita' nel senso che sulla base degli effetti che essa produce e dell'interazione che produce sul paziente puo' strutturarsi a sua volta come un intervento. 
Per intervento intendo un'assetto particolare modificativo e conoscitivo che non ha niente a che vedere con la processualita' psicoterapeutica cioe' non sono in atto situazioni di transfert e situazioni di progetto a lungo termine come avviene in una psicoterapia. 
Le modificazioni indotte dal processo diagnostico, nel corso del processo diagnostico cosi' concepito e soprattutto dal ordine tecnico e metodologico perche' vanno ad investire per certi versi anche il campo della stessa teoria e della tecnica psicoterapeutica. Infatti quanto piu' questo processo, depurato da quelli che sono gli elementi assistenziali suggestivi derivanti dalla idealizzazione del clinico e dall'attesa magica del clinico, permette di verificare quanto e' possibile comunicare al paziente in modo utilizzabile, con tempi e
modalita' ben diverse da quanto comunemente avviene nel corso dei trattamenti a lungo corso. 
Questo ha a che vedere anche col fatto che un trattamento a lungo corso intrappreso dopo un processo diagnostico cosi' concepito puo' comportare un diverso tipo di alleanza anche terapeutica col paziente. Penso che l'aspettativa realistica che il paziente possa avere del tipo di cambiamento a cui puo' andare incontro, dei limiti del trattamento stesso, sicuramente riduce una serie di fenomeni negativi del trattamento e di fallimenti di trattamento. 
Quindi il processo diagnostico cosi' formulato, puo' ribaltare alcuni aspetti metodologici anche della tecnica psicoterapeutica e ci pone dei problemi che sono: "a cosa serve una diagnosi?", cioe' e' veramente utile, che cosa e' utile in una situazione diagnostica, la diagnosi e' semplicemente un modo di chiudere una pratica oppure e' un modo di avvicinarsi ad una situazione precisa del paziente utilizzato.
Io tentavo di utilizzare un po' di diapositive di lucidi per rendere piu' sintetico il discorso e possibilimente piu' chiaro.
I modelli che si usano in psichiatria e psicologia clinica. I modelli diagnostici, possono essere raggruppati in due grandi gruppi che sono rappresentati dai modelli nosografico descrittivi, e da modelli interprettivi esplicativi.
Il primo grandissimo esempio di modello nosografico descrittivo, e' il DSM3, come sappiamo questo tipo di sistema diagnostico ha le caratteristiche di essere apriorico e di basarsi su criteri operazionali, ad esempio criteri diagnostici per il disturbo di personalita' borderline. 
Del DSM3 sono....solitamente i modelli sono otto, ne dobbiamo avere almeno 5, quindi modalita' di relazioni interpersonali, in stato di intensa impulsivita' in almeno due aree, che sono potenzialmente dannose per il soggetto, di instabilita' affettiva, mancato controllo della rabbia, continue minacce, ingenti comportamenti suicidali, mancati e persistenti disturbi di identita', sentimenti cronici di vuoto e di noia, tentativi esagitati di evitare un reale e effettivo abbandono.
Chiaramente i limiti di una diagnosi di questo tipo, applicata al modello di processo diagnostico, che riproponeva il Dr. Orefice, sono abbastanza evidenti.
I modelli invece indicati in maniera interpretativa ed esplicativa, qui abbiamo raggruppato il modello sistemico e il modello cognitivo piagetista, psicanalitico, rappresentano il modello applicativo a livello diagnostico di una corrispondente teoria del comportamento.
C'e' poi un secondo modello applicativo in una particolare tecnica terapeutica, e per il nostro scopo per portare avanti il processo diagnostico sono chiaramente utilizzati.
Allora quali sono i vantaggi che ci portano, dipende la scelta di un modello, di un modello nosografico descrittivo i vantaggi dei due modelli dipendono dall'obiettivo che noi ci proponiamo.
Formulare una possibile indicazione o controindicazione ad un trattamento farmacologico psicoterapeutico associato, combinato assistenziale per applicare un modello interpretativo esplicativo.
E questo perche' in questo modello non si leggono solo i sintomi ma anche quei comportamenti del paziente che possono addirittura non essere presenti.
Infatti in questo caso la semeiotica ci richiede un processo di inferenza, a partire da dati osservativi e relazionali che rimandano ad altri dati non piu' o non ancora evidenti.
Nell'ambito dei modelli interpretativi esplicativi l'orientamento psicanalitico con criteri di inclusione o esclusione e' poi stata fatta l'analisi di borderline.
E' importante a mio avviso premettere che nonostante ci sia una certa concordanza su che cosa si intenda per struttura borderline anche in questo ambito utilizziamo lo stesso termine, per indicare oggetti diversa, allora il borderline di Lang non coincide con quello di Masters on Reasly e nenanche con quello di Robin perche' diverso e' il modello della parata psichico-sospeso.
Questo e' un modello di Kendel ed e' una rappresentazione grafica dell'evoluzione che secondo Kendel apre la rivista delle relazioni oggettuali, chiaramente la patologia borderline secondo Kendel compare al terzo stadio, questo e' importante perche' poi quando rivedremo insieme, sia tutto il problema della restituzione della diagnosi, sia prima ancora gli aspetti diagnostici dobbiamo tenere presente che cosa succede nel terzo stadio altrimenti la cosa risulta poco chiara. 
Spiegazione dello schema: in cui le rappresentazioni del se e dell'oggetto sono scontate. 
Siccome un elemento che contraddistingue la diagnostica specifica del processo borderline e' lo "SPEAKING" tra le altre cose e' importante tener presente questo stadio perche' poi e' attuabile al problema sia a livello di costanza dell'oggetto sia a livello di pensiero.
Ci sono altri modelli in cui si parla sempre di borderline, per esempio questo e' il modello di Meisner. Meisner fa questo discorso abbastanza interessante, piuttosto ripreso in letteratura, egli ipotizza un continuum della patologia borderline che va dalla pseudo-schizofrenia fino alla diffusione di identita' di
Erickson, tenete presente che nella parte del continuum isterico arriva fino all'isterico primitivo e introduce anche le personalita' primitive di Kendel nello schizzoide parte dalla personalita' schizzoide di Kandy e inserisce il fattore diqiunser. 
E' gia' evidente che il borderline di Kernberg con il continuum del
borderline del Maisner hanno ben poco a che vedere. 
Una situazione analoga l'abbiamo con lo schema di Robins che introduce all'interno delle cosi' dette personalita' primitive borderline, narcisisti, paranoidi e schizoidi.
Allora che cosa ci dice fondalmentalmente tutto questo discorso della letteratura? 
Ci dice una cosa abbastanza importante e cioe' che sono presenti
due diverse tendenze in ambito diagnostico:

1) la tendenza a formulare una diagnosi che noi potremmo definire di primo livello in cui si tende a dire che il borderline non e' uno psicotico. Gli autori che si sono occupati di questo discorso sono Master, Meisner e Robins, Robins con il discorso delle personalita' primitive e Maisner che ha fatto il discorso del cuntinuum.

2) Il secondo livello di diagnosi di borderline era costituita da quella di Kernberg che esce dal discorso "limitiamoci a differenziare tra borderline come non psicotico e patologia psicotica" ma che tende ad individuare alcuni elementi specifici della patologia borderline.

Dall'analisi dei diversi modelli e' possibile enucleare quindi tutta una serie di punti chiave di elementi diagnostici che ci permettono di fare sia una diagnosi di primo livello quindi del borderline come non psicotico, sia di una diagnosi di secondo livello cioe' del paziente borderline come paziente che ha alcuni elementi specifici. 
Gli elementi che dall'analisi della letteratura risultano come i punti chiave per l'analisi differenziale tra psicosi e borderline sono: le relazioni oggettuali, costanza dell'oggetto, coesione del Se', paura di abbandono, il potenziale regressivo, la debolezza dell'Io, funzioni dell'Io, tendenza al processo primario, indebolimento dell'esame del senso di realta', disturbi di pensiero, meccanismi di difesa primitivi, identificazione proiettiva, spliting, idealizazione primitiva, svalutazione, onnipotenza, negazione, difficolta' di natura pulsionale e deficit del Superio. 
I due elementi che sono: disturbi del pensiero e spliting sono quei due elementi particolari che permettono di fare una diagnosi mirata di borderline, vedremo successivamente perche'. 
Il problema adesso diventa che cosa serve fare l'analisi di borderline?

Quando si guardano i modelli, questi modelli sono stati partoriti da dei clinici tranne il DSM3 che e' un modello di rilevazione di altro genere che ha anche finalita' statistiche.
Gli altri sono modelli che sono rivelati da clinici che, nel momento in cui si sono trovati in contatto con la casistica, hanno trovato una soluzione. 
Alcune soluzioni; da questa la domanda "a che cosa serve?".

Purtroppo esistono alcuni fenomeni che si ripetono continuamente nella psicologia clinica e che sono: la fagocitosi delle idee e la ricerca delle soluzioni onnicomprensive, questi due fenomeni a livello culturale si ripetono continuamente.
Quando negli anni '70 c'e' stato il boom della psicosi si trovavano nuclei di psicotici ovunque e c'era la moda di dire "ma si, siamo tutti un po' psicotici", era una moda molto diffusa tra gli psicanalisti e gli psichiatri. 
Questa moda della diagnosi onnicomprensiva ha due tipi di effetti: il fatto che si cerchi tramite una singola definizione la spiegazione di fenomeni molto differenti; l'autore che ha prospettato il suo slogan tenta di estenderlo anche agli altri. 
La discussione tra Kendel e Kunt di "personalita' limite" e di "personalita' narcisistiche" e' senza senso, nel senso che comunque si e' occupato e il suo trattamento il suo tipo di modello psicoterapeutico, chiamiamolo cosi', e' caratteristico per particolari tipi di personalita' che casomai sono personalita' narcisistiche le quali hanno una relazione con l'oggetto molto specifica e molto diversa. Kernberg si e' occupato molto di piu' della patologia borderline. 
Ognuno pero' tende a fagocitare l'altro, a spiegare il tutto con la singola scelta propria iniziale che deriva da altre caratteristiche individuali e attitudinali del clinico che si e' orientato in un determinato modo. 
Kunt si e' orientato nella terapia delle personalita' pessimistiche.
Questo tipo di cose crea continue situazioni di confusione. 
Possiamo dire che, vedendo cosa e' successo ai clinici che hanno messo in piedi questi modelli, ci ritroviamo con quello che e' il problema che abbiamo noi quando abbiamo la consultazione con un caso, ci ritroviamo con tre tipi di problemi: uno e' la comparsa di fenomeni che chiameremo borderline in persone che non lo sono sostanzialmente, la definizione non e' psicotico e quindi borderline e' una diagnosi, lei l'ha chiamata gentilmente di primo livello, in realta' e' la diagnosi da pratica inevasa la chiamiamo diagnosi pattumiera perche' ci mettiamo dentro tutto e poi ci troviamo a fare una diagnosi con sospetto di borderline perche' non e' uno psicotico e invece troviamo che il paziente in questione e' uno psicopatico. Quindi la specificita' in questo caso va cercata tenendo presente tutte e tre le cose, coesistono, possono coesistere, possono essere tre tipi di diagnosi diversa pero'; una e' la definizione psicotico non psicotico per personalita' primitive di primo livello, che siano narcisistiche, che siano borderline, che siano psicotiche, o l'altro e' il problema della definizione di fenomeni borderline che esistono anche in personalita' di altro tipo, per esempio un adolescente ha tipicamente e regolarmente fenomeni di borderline perche' ripercorre quella che e' una situazione critica come succede per tutte le situazioni critiche che ripercorrono nello sviluppo e nelle tappe dell'esistenza gli eventi precedenti. 
Esiste una patologia specifica che viene riconosciuta ed e' riconoscibile e che e' invece caratterizzata da alcuni aspetti che questi modelli hanno descritto, legati a una patologia della crisi di riavvicinamento.
Ritraduciamo questo cosa significa a livello di fare una diagnosi di questo tipo.
Questo tipo di patologia e' caratterizzata da quello che avete visto nel modello di Kernberg ma pone una certa questione soprattutto in Italia: se si tratta di una organizzazione o di una struttura perche' e' instabile. Questa cavillosa questione e' stata posta purtroppo da....
...perche' in effetti dire che una struttura non e' tale perche' e' instabile, quando ci troviamo davanti a casi che sono caratterizzati da una instabilita' permanente che resiste tutta la vita e che e' difficilmente stabilizzabile, diventa un assurdo, si tratta di personalita' che sono caratterizzate cosi' da un andamento specifico che e' caratterizzato da instabilita' di relazione, instabilita' di movimenti e instabilita' di affetti, pero' cio' non vuol dire che non sia stabile, dura nel tempo e purtroppo e' anche difficilmente modificabile. Il dire che non e' una struttura tende a la specificita' di una condizione particolare che invece ci ritroviamo nella clinica e con cui abbiamo a che fare continuamente.
Che cosa e' questa situazione della crisi di riavvicinamento? 
E' un problema cruciale dell'esistenza, il bambino incomincia a farsi le sue esplorazioni e ad un certo punto si accorge nel far questo si sta mettendo i bastoni fra le ruote perche' si ritrova l e improvvisamente si accorge che e' solo. 
Questa situazione e' altamente drammatica gia' nei vissuti infantili, stiamo parlando di osservazione diretta dei bambini non di quello che avviene nella patologia adulta, in questa situazione drammatica sentire un deficit nel momento in cui il bambino che si sta accorgendo della drammaticita' della separazione-individuazione, cioe' di tutte due contemporaneamente anche della capacita' di pesare da solo e di rappresentarsi se' stesso e la madre come separati, in quel momento se non
esiste una situazione favorevole, sia come clima emotivo, o se esiste una patologia di tipo per esempio depressivo nella madre il riavvicinamento diventa un momento estremamente drammatico e critico perche' avviene un fatto che ha poi un grosso peso in quello che riscontriamo nella clinica ed e' una situazione di annichilimento, di umiliazione annichilente estremamente drammatica che puo' comportare, insieme ad altri elementi, nel tentativo di salvare l'oggetto e la propria esperienza precedente positiva di scoperta del
mondo, il bambino fa una operazione particolare, che vediamo molto spesso negli adolescenti, si dissocia nel senso che non gli piace quella cosa, la dimentica e se ne va nella sua testa, tenta di dissociarsi dall'esperienza brutta, insopportabile, di rinnegarla in tutti i modi attivamente ma puo' anche succedere effettivamente che non avvanga un fenomeno attivo ma un fenomeno assolutamante passivo, cioe' che egli non riesca per una maggiore immaturita' a riconoscere sia se' stesso che la madre come gli aveva vissuti in precedenza, ha vissuto un momento di trionfo e ha un momento di totale annichilimento che per lui sono quasi inspiegabili e incomunicabili perche' sono vissuti da una persona che in quel momento non e' ancora in grado di mettere insieme le due esperienze, questo e' l'aspetto deficitario.
L'altro, descritto prima, rinnego la cosa, e' l'aspetto difensivo.
Molto spesso la prevalenza di componenti deficitarie e di componenti invece difensive possono variare e attribuiscono alle vicissitudini del paziente delle qualita' differenti e molto spesso il deficit diventa la bandiera nel senso che la situazione di scarsa identificazione diventa il modo stesso di difendersi. In questo modo c'e' un tentativo di salvataggio ideale della esperienza positiva vissuta e della esperienza positiva vissuta con la madre, contemporaneamente, pero', compare questo voltafaccia, quello che lui esperisce del suo voltafaccia interiore, questa grossa umiliazione che avverte annichilente e il grosso
voltafaccia della madre che e' difficilmente comprensibile come puo' invece un Io integrato adulto "oggi ha la luna storta", per il bambino la madre e' un'altra persona.
Questo tipo di modello reperito nella osservazione dei bambini in realta' ha una corrispondenza clinica nell'esperienza degli adulti in casistiche che hanno questo tipo di modello di rappresentazione nella testa cioe' la rappresentazione di se' e dell'oggetto cosi' fatto e dei comportamenti specifici che sono di vivere
continuamente questo tipo di condizione e di situazione dell'allontanamento e del riavvicinamento con possibilita' di crisi che vedremo dopo.
Quindi questa diagnosi serve a trovare una casistica che con diversi livelli di gravita' ha anche una sua specifica collocazione dal punto di vista dinamico, dal punto di vista strutturale, e i tentativi di dire che invece ci mettiamo dentro dell'altro sono solo fonti di confusione, per questo se parliamo teniamo ben
distinti i tre punti che sono: diagnosi tra psicotico e non psicotico cioe' tra psicotici e personalita' primitive non psicotiche, borderline inteso in questo senso e fenomeni relativi a questo genere di processo e questo tipo di fase riscontrabili in altri tipi di personalita' comprese quelle nevrotiche che possono in certi momenti presentare questi; sono tre condizioni ben diverse con indicazioni assolutamente differenti.

Le sensazioni, i vissuti che il paziente attiva negli esaminatori sono differenti e continuamente mutevoli, infatti fare una diagnosi testologica a un paziente borderline ha tutta una serie di caratteristiche specifiche della relazione col paziente. 
L'esaminatore spesso prova nei confronti del paziente un insieme di reazioni confuse, un succedersi di sentimenti, di paura, di ostilita' e di depressione che nel paziente fanno emergere sentimenti complementari di interesse, di rabbia e di colpa nell'esaminatore, cio' e' indice del modo di mutare degli stati dell'Io e del tono affettivo presente nella patologia borderline. 
I cambiamenti della relazione oggettuale che si manifestano nei vissuti di se' e degli altri emergono anche nella situazione testistica quando il paziente esprime una gamma di atteggiamenti e sentimenti divergenti nei confronti dell'esaminatore. 
L'intensita' delle sensazioni provate dall'esaminatore e' maggiore di quanto non avvenga quando si fa' una diagnosi a pazienti con un livello maggiore di organizzazione e di funzionamento dell'Io e delle relazioni oggettuali o con pazienti con un livello meno evoluto ma piu' stabili per esempio psicotici; un elemento caratteristico e' la sensazione da parte dell'esaminatore di fare cosa assolutamente stupida e inutile con il paziente.
A differenza di quanto avviene con il paziente narcisista, con il paziente borderline, pero', questa sensazione di stupidita' spesso e' seguita in modo del tutto imprevedibile dall'impressione di dover intervenire ad aiutare il paziente cio' avviene perche' questi pazienti per anticipare il rifiuto altrui criticano e
sminuiscono l'esaminatore che si trova cosi' a combattere con la propria rabbia e i propri sensi di colpa. 
A chi segue sempre nel paziente la sensazione di essere privo di aiuto e di essere disperato e' questa la sensazione che tende a trasformare il clinico in un assistente sociale fuori luogo; questa differenza e' importante proprio per il discorso Kunt Kendel la personalita' narcisistica e' comunque caratterizzata da una scissione si ma di altro tipo cioe' l'oggetto e' svalutato o una parte di se messa nell'oggetto ma non esiste una situazione in cui ha una funzione reale e ideale di possibile aiuto, il primo ostacolo che si incontra con una personalita' narcisistica e' di questo tipo a livello della struttura primitiva, invece il borderline ha una svalutazione di un oggetto e ne salva un altro, una svalutazione quindi scissa anche riguardo all'oggetto.
L'andamento del processo diagnostico e' spesso contraddistinto da una serie di cadute che sono il risultato della debolezza del funzionamento dell'Io del paziente e della scarsa tenuta delle sue difese; questo e' diverso di nuovo da quello che troviamo nel paziente psicotico nel quale troviamo una serie di cadute pero' costanti, non troviamo continuamente questa continua varieta' di cadute. 
L'esaminatore si trova ad incoraggiare il paziente e a fronteggiare l'ansia del fallimento che il paziente pu avere durante il test, oppure le intense sensazioni di tristezza evocate dal materiale, oppure si trova a fornire incoraggiamento ed uscire dal setting diagnostico vero e proprio. 
Di conseguenza testare pazienti borderline richiede un alto livello di flessibilita' perche' puo' essere necessario modificare le procedure di somministrazione del test al fine di sostenere i fallimenti dell'Io del paziente.
La famosa umiliazione, situazione che ha una caratteristica anche di depressione e rabbia furibonda
ma come grave scoraggiamento, e' quello che evoca difronte al test questo sentimento. 
Lo psicologo spesso scopre di essere stato indotto dal paziente ad assumere un ruolo piu' attivo e di aver rinunciato agli aspetti di procedura standard nel tentativo di contenerne la regressione. 
Durante la somministrazione e l'alleanza diagnostica puo' subire improvvisi cambiamenti che vengono espressi attraverso manifestazioni di irritabilita' da parte del paziente come risposta alla tensione che compiti impegnativi provocano in lui. 
Quindi si parte in un modo e si puo' arrivare con una situazione di alleanza diagnostica che e' cambiata quattro o cinque volte e che proprio questo cambiamento e' di per se' diagnostico all'interno del processo perche' ci indica il tipo di patologia.
Fondamentalmente non lo abbiamo con nessun altro tipo di paziente se non quando andiamo a toccare alcune aree che sono proprio conflittive per quel determinato paziente, ma allora si individua all'interno del processo diagnostico l'area, mentre invece qua sembra essere un cambiamento non legato alla
concretezza dello stimolo che gli proponiamo.
Come emergono ai test gli elementi che contraddistinguono la diagnosi di borderline?
Fondalmentalmente come abbiamo visto prima dal lucido sono due, gli andiamo a cercare nei disturbi di pensiero e nello splitting che sono i due elementi caratteristici.
Le altre difese sono caratteristiche anche di altre patologie, ci sono l'idealizzazione primitiva la svalutazione anche in personalita' narcisistiche o in altre personalita' ma questo modello e' specifico.
Da un punto di vista cognitivo nella clinica il processo che si verifica nel paziente borderline pu essere sintetizzato in questo modo: il bambino ha subito un arresto a livello della equazione simbolica, di conseguenza non pu andare oltre alle operazioni concrete, come referenti utiliziamo Kernberg, Sigal
e Piaget, rimane fissato all'egocentrismo delle operazioni concrete e non riesce a discriminare le rappresentazioni dei dati percettivi; in adolescenza arriva con uno sviluppo cognitivo inadeguato per sviluppare le operazioni formali il cui presupposto e' una distinzione tra rappresentazioni e percezioni. Il pensiero operatorio formale rende possibile la reversibilita' tra cio' che e' possibile e cio' che e' reale, i simboli diventano degli oggetti transizionali e ci facilita il processo di separazione. 
La carenza invece di differenziazione tra oggettivo esterno e soggettivo interno del paziente borderline ha come conseguenza due possibili schemi: da una parte la tendenza alla concretizzazione di cui parla Bloss, gli adolescenti evitano l'astrazione in quanto temono che le loro fantasie possano diventare una realta' agghiacciante, dall'altra la rinuncia alle situazioni di realta' sentite come delusive e l'aggrapparsi ad una modalita' magica di vedere se' stessi e gli altri. 
Ora di disturbo di pensiero in pazienti borderline si parla in assoluto fin dai primissimi lavori ed e' stato l'elemento chiave utilizzato all'inizio per discriminare tra nevrotico, borderline e psicotico. 
Come scrive Singer nel '77, che e' stato uno dei primi autori che si e' occupato di psicodiagnostica del paziente borderline, quando una persona funziona adeguatamente e non mostra un ragionamento deviante alla Ravais ma mostra al Rochach contenuti associativi- ideosincratici fortemente elaborati e ragionamenti bizzarri allora e' del tutto assiomatico che segua una analisi di borderline. 
Questa affermazione di Singder e' stata ripresa da Gardner, nell' '89, che ha fatto un'analisi di studi empirici pubblicati, dal '77 al '89, sui possibili indicatori di patologia borderline; dalla sua ricerca e' emerso che ci sono poche conferme al classico assioma che i pazienti borderline producano Weiss di buon livello e Roschach con disturbi di pensiero. 
Cio' nonostante si e' continuato e si continua a sostenere l'equivalenza di cui sopra. 
Questo assioma, per esempio, fra i test strutturati e quelli poco strutturati, nella nostra esperienza non e' affatto tipico del borderline, e' tipico, in ogni caso, di due tipi di casi: o di casi che hanno una risposta particolarmente difficile a uno stimolo che non possono contrallare, o a casi che invece hanno la necessita' della continua presenza di un oggetto chiaro e distinguibile. 
E' diverso, per uno e' una richiesta di controllo, l'altro e' un problema affettivo, uno e' il controllo delle emozioni, l'altro e' un problema affettivo-emotivo tanto e' vero che sono delle persone che ad esempio si comportano al colloquio clinico molto meglio di quanto non appaiano poi ai tests, nel senso che il fatto che ci sia li' un oggetto gli permette di funzionare meglio, questa e' una cosa assolutamente aspecifica per quanto riguarda la diagnostica di borderline. 
Questo perche' nei protocolli di ricerca la Weiss e' stata spesso valutata solo da un punto di vista quantitativo ed e' per questo che si e' arrivati a sostenere che la Weiss del paziente borderline tiene. Questo e' tanto piu' vero quanto piu' lo strumento viene utilizzato come quiz invece che come strumento di analisi delle funzioni dell'Io e delle relazioni di oggetto, quando durante la somministrazione le risposte vengono sintetizzate per essere quantificate si perdono importanti dati clinici che potrebbero invece evidenziare i sottili errori delle funzioni egeiche anche nelle situazioni strutturate come spesso avviene nei pazienti borderline. 
Inoltre l'inchiesta mirata unicamente a chiarire il valore del punteggio spesso si lascia sfuggire peculiarita' apparentemente innoque dell'organizzazione del pensiero.
In genere la gravita' della patologia e' correlata al livello in cui i conflitti invadono la sfera autonoma delle funzioni dell'Io. 
Con una eccessiva facilita' il contenuto verbale dei soggetti borderline cede a segni idiosincratici di interessi emotivi in quanto questi infiltrano il pensiero e il significato semantico del linguaggio, ad esempio se noi prendiamo il sub-test alla Weiss i subtests di riordinamento di storie figurate e riprendiamo l'item del manichino; la paziente ricostruisce in modo corretto la storia, non le viene chiesto di raccontare la storia perche' la procedura standard non richiede di raccontare la storia, e ottiene un punteggio positivo; quando invece le viene chiesto di raccontare la storia il racconto e' idiosincratico in quanto compare una comprensione distorta, la paziente descrive due storie separate, una riguarda la storia di un uomo in taxi con una donna e l'altra la storia di un uomo con un manichino, dimostra di non essere cosciente che donna e manichino sono la stessa cosa. 
Gli altri elementi che troviamo alla Weiss sono che i protocolli presentano una significativa dispersione tra i vari sub-test, questa dispersione riflette ed e' analoga all'irregolare funzionamento che i borderline manifestano negli sforzi incostanti di eseguire perfettamente mansioni professionali ed accademiche, oppure nell'avere alcune aree in cui il funzionamento e' integro e altre in cui l'aspetto deficitario e' globale e generalizzato. 
All'interno di ogni sub-test ci pu essere una grossa variabilita' non legata alla difficolta' dell'item, per cui gli items facili vengono sbagliati mentre quelli pi difficili vengono risolti esattamente; in alcuni momenti le operazioni cognitive vengono invase dai conflitti e di conseguenza abbiamo una caduta delle funzioni egoiche. 
La variabilita' di rendimento e' un importante indicatore del disturbo di pensiero di borderline, l'altro elemento sono i protocolli contraddistinti da errori di logica; nei tests strutturati questi errori appaiono pi frequentemente nei compiti che richiedono un uso del linguaggio adeguato alle regole logiche e convenzionali del ragionamento verbale abituale come ai sub-tests di comprensione e analogie. Nei protocolli di questi pazienti troviamo la perdita di confine tra concetti, parole o elementi logici, questa confusione di confini nel campo dell'ideazione e' analoga a quanto avviene nelle relazioni oggettuali dove il Se' e gli altri possono fondersi.
Alcuni autori hanno ipotizzato che il disturbo di confine che si manifesta con la perdita dell'uso della logica sia in genere di breve durata e provocato da una situazione stressante, questo e' l'elemento critico che ci permette di discriminare il borderline dalle strutture primitive perche' nei protocolli di pazienti che hanno una struttura primitiva ritroviamo esattamente gli stessi elementi perch perdurano, nelle strutture primitive infatti il pensiero presenta delle analogie con il pensiero sensomotorio di Piaget e quindi sono in una fase precedente a quella della costanza dell'oggetto. 
Gli schizofrenici ad esempio presentano pure un disturbo del pensiero a prescindere dalla struttura esterna,
mantre i pazienti borderline lo manifestano in assenza di tale struttura. 
Il disturbo schizofrenico e' contraddistinto dalla fusione tra le rappresentazioni del Se' e del soggetto, mentre invece quello del borderline e' caratterizzato dalla incapacita' di integrare le rappresentazioni del Se' e dell'oggetto affettivamente polarizzate; ugualmente il linguaggio e' utilizzato in maniera idiosincratica con
ricorso a blandi ideologismi tuttavia il linguaggio non e' distorto come negli schizofrenici, in un protocollo di pazienti schizofrenici se faccio un'inchiesta il linguaggio ideosincratico resta, il borderline molte volte o si autocorregge o al momento dell'inchiesta corregge la situazione, non mantiene quello che aveva detto. 
Il pensiero dei borderline pu utilizzare in alcuni momenti le libere associazioni come se fossero un pensiero ma si tratta sempre di qualcosa per un arco di tempo circoscritto o per un argomento specifico, ad sempio un paziente a cui viene chiesto di definire il termine "giustizia" dice "c'e' una giustizia di pace, la legge, l'ordine e la liberta', la festa della liberta', le vacanze", per, ad esempio, questa e' stata l'unica caduta che si era trovata all'interno del protocollo.
Voi sapete che secondo Kernberg e la Malher lo "SLITING" costituisce un pattern adattativo della vita infantile legato all'immaturita' dell'apparato psichico, secondo il loro punto di vista le esperienze infantili precoci inducono l'organizzazione di due tracce mnestiche che consistono in stimoli piacevoli-soddisfacenti e in stimoli punitivi- spiacevoli, queste due serie di ricordi si organizzano gradatamente fino a costituire due separate rappresentazioni indifferenziate del Se' e dell'oggetto quella buona e quella cattiva. 
Esistono due tipi di spliting fondamentalmente: uno spliting che presenta un pattern adattativo ed uno che ha uno schema difensivo, nei protocolli di pazienti borderline noi troviamo tutti e due i tipi di spliting, non ne
troviamo uno solo. 
Lo spliting che agisce sui contenuti mentali durante quello che intendo spliting adattativo, il prestadio di spliting che agisce sui contenuti mentali durante l'infanzia e si riferisce ad un pattern adattativo della vita infantile precedente allo stadio evolutivo di integrazione delle rappresentazioni del Se' buono e cattivo e degli oggetti buoni e cattivi, lo spliting dei contenuti mentali che avviene nell'infanzia sarebbe uno stadio pi passivo di attivita' difensiva che dipende dalla parziale incapacita' dell'Io di percepire gli oggetti come totali
e contemporaneamente di registrare immagini di oggetti totali nel contesto di esperienze affettive diverse. Le manifestazioni di spliting precoce al Rochach sono pi evidenti nei casi in cui una singola immagine viene scissa in parti separate di valenza affettiva opposta. 
Alcuni autori propongono alcuni esempi sempre legati alle figure umane ma nella pratica si e' visto che non risultano solo legate alle figure umane ma anche agli oggetti e alle cose. 
Le polarita' aggressive, riconciliatorie del soggetto vengono rappresentate con immagini di disprezzo e di idealizzazione all'interno di un percetto di combinazione fabulata, infatti la preponderanza di combinazioni fabulate di pazienti borderline frequentemente riportate in letteratura deriva forse da un fallimento integratorio pi generale implicito in questo stadio di spliting precoce. 
Lo spliting precoce si manifesta al Roschach anche in quei percetti che contengono delle verbalizzazioni fluide o contraddittorie sugli oggetti, questi percetti contengono a volte delle rappresentazioni d'oggetto e del Se' caotiche e polarizzate
Ad esempio alla terza tavola un paziente borderline ha risposto cosi: " sono due donne di Boston all'ultima moda che si trovano in una discoteca per sole donne hanno ancora le borse, hanno i tacchi alti e sono innamorate una dell'altra perche' sono cos identiche, in mezzo al loro seno non c'e' del bianco ma del rosso ci significo che non possono allattarsi reciprocamente e nei loro cuori c'e' solo rabbia o qualcosa, ma hanno in mente di riprodursi perche' c'e' qualcosa che assomiglia ad un feto appeso al cordone ombelicale e poi naturalmente davanti a loro c'e' una brutta strada che si estende tra loro due e sarebbe questo disegno grigetto in mezzo a loro ma loro sono delle streghe perche' le loro mani sono una specie di coltello che puntano una contro l'altra, questa e' anche come il ballo e' una specie di chitarra". 
Gli autori che hanno riportato questo esempio aggiungono: " in questa risposta che si impernia su una figura femminile deprivante ed egoista vengono presentati in modo fluido e alterno i temi dell'amore e della rabbia, della nascita e della morte.
L'altro tipo dello spliting e' fondalmentalmente la utilizzazione difensiva dello spliting delle rappresentazioni, questa dizione viene utilizzata tutte le volte in cui lo spliting agisce al fine di separare degli affetti e degli impulsi in quanto, se il soggetto vivesse contemporaneamente queste sensazioni verso uno stesso oggetto o il Se' proverebbe angoscia. 
Questo meccanismo di difesa di spliting entra in funzione quando la persona ha raggiunto la capacita' di percepire gli oggetti come totali, all'epoca in cui gli oggetti sono divenuti la fonte e il bersaglio di una ambivalenza intollerabile, in tale periodo evolutivo le relazioni oggettuali sono "splittate" in modo tale che un gruppo di affetti e la rappresentazione del Se' ad esso legata sono esperite nei riguardi di un oggetto, mentre gli affetti e la rappresentazione di Se' di polarita' opposta vengono collegati ad un altro oggetto. 
Nel Rochach noi ritroviamo questa cosa ad esempio alla tavola terza con due persone, "un uomo e una donna, lui e' cattivo e la sgrida, lei e' come un angelo e allora rimane l a subire". 
Questa risposta suggerisce una operazione difensiva dello spliting allo scopo di evitare e di mitigare un conflitto di ambivalenza, e forse il bisogno di proteggere una relazione oggettuale da sentimenti agressivi. L'idealizzazione primitiva della figura primitiva suggerisce un tentativo difensivo di rafforzare l'oggetto difronte alla considerevole quantita' di aggressivita'.
Lo spliting pu essere concepito come il processo con cui le concezioni e le descrizioni affettive dell'oggetto di opposta natura vengono dissociate e mantenute separate per diminuire i conflitti dovuti all'ambivalenza. 
I medesimi principi possono essere applicati a quelle sequenze di risposte che implicano dei rapidi cambiamenti da oggetti carichi di significati libidici ad altri oggetti carichi di significati aggressivi o pi in generale oggetti carichi di polarita' opposta. 
Questi sono gli esempi di cosa ci permette, da un punto di vista diagnostico, di individuare una patologia borderline.

IL PROCESSO DIAGNOSTICO

Tutte queste cose sono da rilevare nel processo diagnostico, sono da rilevare gli elementi testistici, i colloqui ci faranno indagare sulle modalita' di pensiero, come le relazioni significative del paziente sono state vissute e cos via. 
Mi sembrava utile portare alcune cose caratteristiche che sono:

- in che modo va in crisi un paziente borderline

- che tipo di problema pone la distribuzione diagnostica

Il paziente borderline arriva in crisi in due modi, sapendo di esserlo e non sapendo di esserlo; sapendo di esserlo vuol dire che arriva dicendo: " la mia vita e' un disastro perche' continuo a fare tutta una serie di azioni, di scelte, mi trovo con una vita che vedo a posteriori come caotica o come sempre causa di
vicissitudini, di delusioni e di sofferenze", arriva avendo una immagine di se pi integrata, si e' gia' reso conto di essere un borderline. 
Molte volte questi pazienti arrivano con delle caratteristiche particolari, ponendo dei quesiti che fanno impazzire chi tenta di risolverli. Il primo quesito molto spesso lo pone l'inviante:" e' matto o non e' matto? Come mai si e' scompensato in questo momento particolare della sua vita in cui non c'era nessun motivo particolare?".
Quando si e' risolto il primo problema nel processo diagnostico che e' il problema dell'emergenza cioe' il paziente spesso arriva dicendo che ha bisogno di un urgente aiuto, il chiarimento di avere un referente per queste situazioni che sono in realta' di urgenza, non di emergenza, cioe' l'urgenza di avere qualcuno a cui riferirsi nei momenti di crisi, risolto questo, per i casi in cui ci e' necessario, il tipo pi particolare di richiesta che fa il paziente di questo genere e' quella di aiutarlo a prendere qualche decisione, oppure a pagare delle conseguenze delle sue decisioni. 
Puo' ad esempio porre il quesito di questo tipo, si tratta di un giovane che a deciso di entrare in seminario si trova dunque con una decisione imminente e proprio il giorno prima gli viene un furore erotico per cui si ritrova in un cinema a luci rosse a farsi masturbare da un ragazzo che addescava gli omosessuali. 
Il referente religioso a cui confessa questo episodio lo manda da uno psicologo il quale si trova di fronte questo quesito:"cosa devo decidere: mi faccio prete e cos risolvo tutto oppure devo fare qualcosa perche' sono un omosessuale?", e comincia a scervellarsi su questo dubbio atroce, questo non vuol dire che sia un ossessivo, ma descrive questi stati d'animo contraddittori aspettandosi una decisione e una scelta particolare come se la scelta corrispondesse alla possibilita' di diventare ci che lui sceglie. 
Quando vi ho detto prima della situazione di mortificazione, in tale situazione pu succedere che il bambino che si e' trovato umiliato e mortificato decida di salvare l'esperienza primitiva piacevole e di conquista trionfante se non in prima persona impersonando qualche eroe. 
Quindi nel nostro esempio la richiesta di aiuto a prendere una decisione significa decidere e diventare quello che si e' deciso non solo per se' stessi ma anche per gli altri, quindi un duplice dubbio, io che cosa far e lui che cosa fara'. 
A questo punto e' stata fatta una restituzione particolare cioe' gli e' stato detto che qualsiasi scelta avesse fatto la cosa sarebbe stata irrilevante perche' se avesse scelto di non entrare in seminario avrebbe avuto comunque una lotta tra essere buono o depravato e se fosse entrato in seminario avrebbe fatto quello che succede a tanti preti che dopo una lotta atroce con i propri sensi decidono di spretarsi. 
A questo punto il nostro si e' depresso, era uno che non sapeva ancora di avere una situazione di investimenti su di se' e su gli oggetti cos scissa. 
Questo tipo di restituzione ha comportato inizialmente una depressione e successivamente la riduzione della pretesa della decisione e la possibilita' di dire "ho bisogno di un po' di tempo per capire". 
L'istaurarsi della alleanza diagnostica e' avvenuta solo in questo momento, dopo aver finito il processo diagnostico e nel momento di questa restituzione, fino ad allora c'era solamente l' aspettativa.
Un problema molto comune, nel momento in cui vengono fatte queste richieste, e' legato alla drammaticita' della richiesta perche' in effetti il tipo di quesito che il paziente pu porre pu essere addirittura messo in termini di vita o di morte, di disperazione molto grave, e' molto comune che succeda che una persona che
ha avuto una vita sufficentemente stabile fino a questo punto e ora ha uno scompenso di tipo borderline che e' uno scompenso particolare di una persona che ha avuto una vicenda sempre regolare ed a un certo punto difronte a particolari eventi, come sempre accade, in determinati momenti critici dell'esistenza, ha uno scompenso particolare, che si trova con una decisione lavorativa, sentimentale e pone il problema di questa scelta con una modalita' particolare che viene chiaramente percepita come inrealistica in quanto intrisa e accompagnata da sentimenti assolutamente drammatici sia nel senso della importanza che il paziente attribuisce agli oggetti della sua scelta sia alla drammaticita' che egli attribuisce alla scelta stessa come perdita nella scelta dell'altro oggetto.
Il paziente che ha un problema di mettere insieme le cose molte volte pu avere un vissuto di perdita assoluta dell'oggetto e con questo faccio un esempio di un tipo di casistica di borderline molto diffuso per molto specifico e particolare e che, pur consistendo di casi particolari, fanno capire proprio per la loro particolarita' determinati fenomeni, sono i casi di persone che hanno avuto una vistosa patologia famigliare che si tramanda. 
Un articolo famoso che si intitola " l'assassino dell'anima" descriveva quello che succedeva in una serie di
persone che avevano avuto a livello del periodo della crisi di riavvicinamento una situazione di grave patologia familiare che poteva consistere sia in maltrattamenti sia in deprivazione ad esempio istituzionalizzazione, queste persone strutturano una caratteristica immagine ideale del genitore ad esempio che ha provocato il danno, strutturano una particolare convinzione che pu assumere delle caratteristiche estremamente inrealistiche. 
Questo autore ha esaminato moltissimi pazienti ed ha verificato che la cosa necessaria non e' assolutamente salvare questo tipo di idealizzazione dell'oggetto, che bisognava esporre il paziente ad una deidealizzazione dell'oggetto perche' potesse recuperare una serie di capacita' altrimenti perse, sono persone che sono destinate altrimenti a vivere per tutta la vita con un vissuto di perdita e anche di rivendicativita' che impedisce loro poi di utilizzare in realta' anche capacita che essi avrebbero e con distorsioni anche dell'esame di realta' molto precise per questa area e per l'area affettiva per cui possono fare grosse scelte erronee nella scelta del patner oltre che poi alle volte diventare pessimi genitori. 
La verifica clinica in questi casi e' stata che il terrore della perdita dell'oggetto e' il vero terrore con una paura di vuoto irrimediabile da un lato di intense emozioni di rabbia distruttiva dall'altro e di una situazione simile a quella dello svuotamento e della depressione anaclitica. 
L'attaccare questa idealizzazione
secondo questo autore riduceva altrettanto questa paura, ci vuol dire che il tipo di paziente di questo genere aveva davvero una modalita' scissa, aveva una idealizzazione dell'oggetto, una idealizzazione di se che salvava l'oggetto e dall'altra parte invece una idealizzazione negativa di se cioe' asslutamente
incapace di tollerare qualunque frustrazione e perdita di essere solo capace di provare rabbia e la sorpresa derivante da questo approccio tecnico-terapeutico di questo autore e' stata invece quella di vedere l'attaccare l'idealizzazione spesso permetteva di avere un'immagine pi idealistica sia di se che
dell'oggetto stesso.
Ho detto ci perche' nel problema del processo diagnostico molte volte con i pazienti borderline ci troviamo con l'altro problema cioe' "cosa diciamo nella restituzione?". 
Il fatto che si sia in questa situazione particolare della restituzione diagnostica e non ancora in una condizione terapeutica pu permettere di affrontare pi chiaramente proprio queste modalita' primitive che,
in un trattamento psicoterapeutico non affronteremmo apertamente e immediatamente. 
Questo avviene perche' in una situazione terapeutica e' molto facile che si animino dei vissuti estremamente drammatici anche questi, di rabbia e di umiliazione nel momento in cui il terapeuta deve attaccare il modo di pensare e di vedere e i convincimenti profondi del paziente, in una situazione
diagnostica in cui l'altro e' un consulente che ti pu dire le cose ma pu anche tenersele per se,in realta' tutta questa componente di mortificazione e di rabbia si riduce moltissimo. 
La restituzione pu diventare a sua volta un modello diagnostico ulteriore di questo tipo, nel momento in cui si affrontano con pazienza e in modo descrittivo si descrivono relazioni sia ideali sia quelle vere che ha con le persone e si indicano quelle che sono le influenze relative che hanno quelle due cose collegandosi il pi possibile con i vissuti comunicati dal paziente con le sue parole, con come si e' fatto vedere direttamente, abbiamo la possibilita' di vedere una diversita' di condizioni da pazienti che hanno una risposta molto rapida, in cui l'aver affrontato questa situazione di scissione primitiva da al paziente stesso una sensazione di aumentata capacita' che corrisponde ad un migliore esame di realta' ma soprattutto ad una condizione di
benessere, ad altri pazienti in cui invece si percepisce una incomunicazione di questo tipo ma solamente la formulazione di una conoscenza cognitiva di quello che avviene nel loro ambiente affettivo. 
Sono delle differenze con varie sfumature ma queste sfumature indicano anche la possibilita di trattamento, nel senso che mentre nel primo caso il trattamento ha una possibilita' di impostazione diretta ed immediata senza che l'elemento assistenziale, la presenza attiva del clinico sia imponente e importante nel primo caso in cui abbiamo questa mobilita', nell'altro caso dobbiamo adattare e dare una indicazione a un trattamento con una grossissima pregnanza invece della presenza del clinico e dell'importanza del clinico e dell'importanza del fatto che il paziente possa sentirsi invece curato a lungo, perche' vuol dire, questo tipo di
risposta, che la componente di risposta nel primo caso e' prevalente nel secondo caso la componente deficitaria impedisce al paziente la integrazione la puo' fare solamente nel momento in cui utilizza per lungo tempo anche tantissimo il terapeuta come un oggetto unico che gli permette con vari passaggi di mettere insieme tutto. In questo caso ci permette di discriminare tra pazienti avranno bisogno di un trattamento a lungo termine e alcuni pazienti addirittura che potranno avere un solo intervento centrato su questo tipo di
problema e pazienti che hanno bisogno di una psicoterapia particolare con scarsissimo appoggio per esempio con una frequenza delle sedute non affatto ravvicinate come nell'altro caso, quindi fornisce una serie di elementi di indicazione sulla tecnica del trattamento, sul modo dell'interpretazione, su quanto essere attivi o essere passivi a livello della indicazione.